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折断器械的取出－显微超声技术的
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发表时间：2006-8-18 9:23:00
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<b> 前言</b><br>
每一名从事牙髓治疗的医师都会有这样的经历：刚刚因为完成了一个完美的根管充填而心情兴奋，但很快又因意外的器械折断而变得沮丧。在根管预备的过程中，器械折断的可能性始终存在。当发生器械折断以后，医生的情绪会立刻变得悲观、焦虑，寄希望于通过非手术的重新治疗技术将器械从根管内取出。<br>
“折断器械”这个词涵盖范围很广，除了指折断的根管锉外，还包括折断的银针或螺旋充填器、断裂的扩孔钻、折断的热牙胶输送器以及其它任何意外遗留在根管内的牙科器械。镍钛旋转锉在临床的应用提高了操作的效率，但不幸的是器械折断的发生也增加了。已经有文献对出现折断器械后是取出还是将其留在根管内进行了讨论，并提出多种处理折断物的方法。<br>
目前，由于观察技术、超声器械等技术的发展，大多数的折断器械都可以被取出。尤其是牙科显微镜的应用使临床医生能够最大限度的看到折断的器械，正如一句古老的格言所说，“如果你能够看到，你就几乎能够完成”。显微镜与超声技术相结合产生了显微超声技术，极大提高了取出折断器械的可能性和安全性。本文重点介绍这一新技术。<br>
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<b> 影响折断器械取出的因素</b><br>
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操作之前，必须明确并全面的评价影响折断器械取出的因素。<br>
能否获得操作入路并取出折断器械受到以下因素的影响：<br>
1． 折断器械的直径、长度以及在根管内的位置。根管解剖结构：包括根管的长度、直径和弯曲程度。<br>
3． 牙根的解剖形态：如牙本质的厚度，牙根外部凹陷的深度等。<br>
一般来说，如果折断器械全长的三分之一能够暴露，通常就可以被取出。位于直根管部分的器械易于取出。部分位于根管弯曲部的折断器械较困难，但如果可以在其冠方的区域建立直线通路，常常也可以取出。如果折断器械位于根管弯曲部的根尖端，不能建立安全的通路，常无法取出，当出现症状时，需要进行根尖手术或拔除患牙。<br>
4． 折断器械的材质类型<br>
不锈钢器械在取出过程中不会进一步折断，因此易于取出。而镍钛器械则有可能再次折断，取出较为困难。<br>
5． 明确折断器械刃部的切割方向：顺时针还是逆时针？这关系到选用恰当的超声技术来进行操作。<br>
6．临床技术的选择：要使用目前发展起来并已经证实的最好的技术，即显微超声技术。<br>
以往常用的方法是用小号锉取出折断器械或形成旁路，但由于受到视野或术区的限制，常不见效。医生常常就是单纯为了取出器械而努力，即使成功取出，也会过度扩大根管，削弱根管强度，可能会使牙根出现折断无法保留而拔除。事实上，如果因为成功取出折断器械而导致医源性损伤，如出现台阶，或穿孔等，牙齿的预后可能而受到严重的影响。当未能成功取出折断器械时，根管的清理、成形和充填的操作都会收到影响，最终的预后令人怀疑。现在，通过正确的训练，使用先进的技术，大多数折断器械都可以被安全有效的取出。<br>
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<b> 用以取出折断器械的工具</b><br>
<b> 冠部预备</b><br>
可以使用价廉高效的锥形金刚砂钻针，在有水或无水条件下修整轴壁，完成髓腔预备要求形成直达髓腔的冠部直线通道。可根据特殊的操作要求，选用不同尖端形状的金刚砂钻针。<br>
<b> 推荐使用工具</b><br>
l 扩孔钻（Gates Glidden Drills，GG）<br>
扩孔钻1-6号的最大直径分别为0.5、0.7、0.9、1.1、1.3和1.5mm，用于制做根管入路，形成统一锥度的操作和充填通道（见图1）。<br>
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<img src="http://www.cndent.com/yati/lunwendaodu/1.jpg" width="90" height="124"><br>
图1<br>
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l 压电超声（Piezoelectric Ultrasonics）<br>
用于进行牙髓治疗和再治疗的压电超声系统是Satelec P5（见图2）。这个系统提供了精确的工作精度和宽阔的功率范围。其独特的“回馈”系统可以测定工作头的阻力，调节工作头的运动，减少折断的可能性。<br>
<img src="http://www.cndent.com/yati/lunwendaodu/2.jpg" width="115" height="99"><br>
图2<br>
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l ProUltra ENDO-3,4,５工作头<br>
ProUltra ENDO工作头具有反角和平行的外壁，在根管口以下工作时可以改善视野，这是非手术超声器械的在临床上的一个突破。此外，ENDO-3,4,５是不锈钢器械，外衬氮化锆以改善耐用性及切割效率（见图3）。氮化锆在使用冲洗液时可以抵抗冲洗液的腐蚀，不会剥脱，与切割力更强的金刚砂外衬相比，在进行精细准确的根管内操作时安全功效更好。ProUltra要在较低的功率下使用，并被刻意设计为在干燥条件下工作。 <br>
<img src="http://www.cndent.com/yati/lunwendaodu/3.jpg" width="134" height="130">图3<br>
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l ProUltra ENDO-6,7,8工作头<br>
ENDO-6,7,8超声器械是由钛制成，与ENDO-3,4,５相比，其工作端直径更细、更长（见图4）。这些器械要在低功率，干燥条件下工作，用于入路更受限制的根管深部的操作。<br>
<img src="http://www.cndent.com/yati/lunwendaodu/4.jpg" width="131" height="109">图4<br>
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l Stropko三向适配器<br>
Stropko三向适配器用于调整并把气流直接吹向术区。使用超声器械时，Stropko可以吹出牙本质碎屑，提供清晰稳定的视野。适配器近心端接三向冲洗器，远端可以连接不同长度和规格的导管。<br>
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l 放大和照明<br>
放大眼镜、头灯、光纤传送照明设备和牙科显微镜等都提供了更好的视觉效果。特别是显微镜有可选择的放大倍数和同轴的照明光，可以提供非凡的视觉效果（见图5）。<br>
<img src="http://www.cndent.com/yati/lunwendaodu/5.jpg" width="131" height="110">图5<br>
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<b> 取出折断器械的方法</b><br>
<b>步骤一：冠部预备</b><br>
选择高速涡轮钻针制备能够到达所有根管口的直线通道。要特别注意修整折断器械所在根管附近的轴壁，以便改善随后在根管口以下使用显微超声技术时的条件。<b>（注意：清楚的照明和视野是取出折断器械的重要保证）<br>
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<b>步骤二：根部预备</b><br>
根部预备的目的是形成从根管口到折断器械的锥形直线通道，为照明和超声器械的使用提供足够的空间。常用的器械是扩孔钻。如果根管较狭窄的话，通常先用手用锉在折断物的冠方从小号到大号顺序预备，为安全使用扩孔钻提供充足的空间。扩孔钻通常以800-900rpm的速度旋转，从小号到大号依次步退使用。注意：扩孔钻仅限用于直根管部分。1号扩孔钻（0.50mm）和2号扩孔钻（0.70mm）通常可以到达折断器械所在的深度。<br>
如果预扩大后的根管还不足以容纳超声器械的工作头，工作头无法从一侧接触到折断器械，这时候，要对扩孔钻的蕾状工作头进行调改，在靠近折断器械冠部的位置进行更充分的预备，使其能够预备出环形的“平台”。调改后的扩孔钻形态见图6。把调改后的扩孔钻轻轻放入到已经预扩大的根管中，用300rpm减速旋转，直接向根尖方向前进，直到轻轻接触到折断器械的冠部。这一操作可以形成一个小的平台，便于引导超声器械。当完成了直根管部分的预备，结合放大照明设备的使用，临床医生能够完全看到折断器械的冠部情况。为了能够更好的看清楚根管内的折断物，在开始进行超声操作前，要对根管进行充分的冲洗和彻底干燥。<br>
<img src="http://www.cndent.com/yati/lunwendaodu/6.jpg" width="158" height="111">图6<br>
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<b>步骤三：超声的使用</b><br>
在进入根管内取出折断器械之前，需要在其它暴露的根管口处放置小棉球，避免取出的器械又掉入其它的根管。选择大小合适的ProUltra ENDO器械，要求其工作长度能够到达折断物所在位置，直径适合已预备好的根管。所选超声器械的工作头要与折断物相接触，在低功率设置下开始工作（见图7a）。所有在根管口以下进行的超声操作都要保持术区干燥，保证医生能够始终看到超声工作头以及折断器械。<br>
图7a<img src="http://www.cndent.com/yati/lunwendaodu/7a.jpg" width="160" height="113"><br>
与以往的观念不同，取出折断器械所用的非手术超声器械需要在干燥状态下使用。其原因如下：<br>
1.流经工作头的水流会减弱其震动，降低工作效率。<br>
2. 小直径超声器械较脆弱，在有水流条件下工作时更易于折断。<br>
3.只要操作时有水，就会有令人不快的雾化效果产生。<br>
4.最重要的是，有水的情况下，湿气会与牙本质碎屑混合，形成污物，影响工作视线，可能会造成医源性的损伤。<br>
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所选用的ProUltra ENDO器械要围绕折断物按逆时针方向轻轻移动，但在去除螺纹为逆时针方向的锉时，超声器械要按顺时针方向移动。超声的作用可以去除牙本质，暴露折断物冠方的数个毫米（见图7b）。通常在使用超声时，折断物会松动，松解和旋转。轻柔的把震动的工作头楔入根管壁与被嵌住的锉之间，折断的器械常常会突然“跳出”根管。当折断器械位置较深，超声操作受到根管体积和形态限制时，可以选择更长更细的ProUltra ENDO超声钛工作头来安全的进行操作（见图7c）。如果折断物冠方部分2-3mm或全长的1/3暴露，一般都可以取出，获得满意的效果。<br>
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<img src="http://www.cndent.com/yati/lunwendaodu/7b.jpg" width="155" height="106">
图7b <img src="http://www.cndent.com/yati/lunwendaodu/7c.jpg" width="154" height="112">图7c<br>
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图8a，8b，8c和8d展示了一例使用显微超声技术取出折断器械的临床病例及其疗效。 <br>
<img src="http://www.cndent.com/yati/lunwendaodu/8a-d.jpg" align="left" width="151" height="451"><br>
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图8a：半切术后的下颌第一磨牙近中根，<br>
可以见到有器械折断。<br>
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图8b：经过根管预备后，用超声器械暴露<br>
出折断器械的冠部。<br>
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图8c：重新根管充填之后的x线片，注意在近中颊和近中舌根管间还有第三个根管<br>
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图8d：8年后复查的x线片<br>
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有时，临床医生完成了非常好的冠部预备和根管预备，确认并暴露了折断器械，按规程使用了超声器械，但还是不能够让折断物松动并去除。这时由于视野受限或解剖结构的限制，继续在折断器械周围使用原有的超声并不安全。在这种情况下，还可以去除不锈钢手用锉的手柄，将其轴心放入根管锉适配器（SybronEndo）。这个适配器可以旋在超声手机上，其卡盘能固定住0.02锥度的手用锉。虽然麻烦，但是小号的不锈钢手用锉可以预弯，能够插入有限的空隙，在低功率下发挥超声的作用以去除折断器械。这个技术在根管狭窄和/或弯曲的情况下可能会有效。<br>
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<b> 结论<br>
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显微超声技术在取出折断器械方面显示了良好的效果，但是对付器械折断最有效的办法还是要做好预防工作。如果折断的器械无法取出，而患牙又出现了临床症状，那么必须进行根尖手术或者是拔除患牙。<br>
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（原文选自：Dentistry Today, July, 2002,72-81,作者：Clifford J.Ruddle）
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