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　天使可当多久？ 非典后审视医患      

发表时间：2006-8-18 9:23:00

更多保健方面的文章请到中国保健网>>     <br>      半年前，没有哪个医生想到，他们的公共生活会是今天这样：鲜花、祝福、嘉奖……报纸电视上不再有医疗事故的曝光，不再有药品回扣的揭黑。他们很多年未曾听到的“白衣天使”，突然间成了社会的流行语。<br> <br>     但非典之后，医生还是“白衣天使”吗？后非典时期，太多头绪需要我们理清，医患关系的走向就是其中之一。<br> <br>     “非典之后，我们还是天使吗？”医生们也在问自己。其实，这个问题不仅需要他们的回答，需要社会大众的回答，更需要决策者的回答，需要体制的回答。<br> <br>     非典未尝不是一次机会。但愿我们不要错过它。<br> <br>     “原罪”来自于体制 专访北京安贞医院副院长周生来<br> <br>     医患关系一直是医院管理者头疼的问题。这些院长们像很多国企厂长、经理一样，要对上级主管部门负责，又要对自己的医院和医生负责。他们要致力于行业发展和医疗服务能力的提高，又要责无旁贷地承认医生的劳动价值，保护他们的积极性。他们无力触动大体制的形状，只能在有限的空间内施展拳脚、通过医院管理层面上的操作改良来处理经济与伦理的老问题。<br> <br>     《国际先驱导报》近日就非典之后的医患关系走向专访了北京安贞医院副院长周生来。年轻的周生来是北京 “职业经理人步入医院管理层”的代表人物，在美国获得Health MBA学位的海归派。他格外钟情于“体制再造”这个词，认为医患关系紧张并非只是职业道德缺失的问题，医院、医生和患者一样都是不合理体制的受害者。这也是目前“医疗一线”的主流声音。<br> <br>     医生也是不合理体制的受害者<br> <br>     《国际先驱导报》：在防治非典的过程中，医生的职业形象得到了前所未有的提升。您认为这对缓解医患矛盾有多大作用？<br> <br>     周生来：这个现象的积极意义在于，它部分地改变了过去医生和患者对立甚至对抗的情况。它让老百姓认识到，医生原来不是所谓的“白狼”，他们有自己的职业道德和社会责任感，在医疗服务过程中确实付出了很多，真正是在“用生命挽救生命”；同时，医生也认识到，老百姓也都是很可爱的人，他们并不吝惜感激与尊重，媒体也不是只会揭黑与暴光。我们的社会存在信任危机，不同的群体之间缺乏信赖，而非典给了重塑社会信任机制一个契机。<br> <br>     但我们也应该看到，医患矛盾在任何时期都存在，不可能完全解决。二十多年以来，医疗行业体制有了很大进步，但从总体上落后于整个社会的发展速度。特别是在市场经济条件下，我们的医疗行业作为服务业，已经与我们社会的现代化程度相脱节。看病贵、医疗行业风气不正等，都只是体制落后的具体产物。不解决根源问题，医患矛盾不可能真正缓解。医生不可能一夜之间从“白衣天使”变成“白狼”，也不可能一夜之间又从“白狼”变成“白衣天使”。<br> <br>     《国际先驱导报》：体制落后都表现在哪些方面？<br> <br>     周生来：比如说看病贵。这个现象在发达国家也存在，但老百姓怨言不像我们国家这么强烈，因为那是一种公平的“贵”。我们国家现在对医院实行“断奶”政策，医院的工资支出(包括退休人员)、医疗设备购买、医院建设等费用都要靠自己的经营收入，不得不“以药养医”。所以老百姓就不满意：为什么医院卖的药，价格比国家定价还要高15%？实际上，这个价格是国家制定的，医院没有权力给药价涨一分或降一分钱。医院的“以药养医”只是实施层面，国家的“以药补医”才是政策层面。<br> <br>     又比如说医疗行业风气不正，医生收红包、拿药品回扣，这的确是职业道德问题，但经济伦理不是通过良心实现的，是通过契约实现的，医生的劳动价值在正常途径下得不到承认才是根源。一个著名教授带出来的博士生，工作5年，一个月正常的工资和奖金收入只有三四千块钱。在目前整个社会的收入结构中，这个收入是不正常的。医生要接受近十年的职业教育，无论是学习还是工作后的劳动，强度都是非常大的，风险也很高。而且要跟上医疗技术的发展，医生必须常年坚持学习，付出很多时间、金钱和精力，这跟其他行业有很大不同。所以，当不能通过正常渠道获得相应的劳动汇报，灰色收入就成了补偿机制。我相信中国的医院不是想不出办法来完全截断医生灰色收入的来源，但为什么没有医院这么做？因为如果体制不革新，这种权益之计是不长久的。现在中国越来越多的医学院学生毕业之后到医疗公司卖药卖器械，这在国外是不可想象的事情。<br> <br>     《国际先驱导报》：您提到医院的“经营收入”，既然国家实现“断奶”政策，医院为什么不能通过科学合理的经营来满足自己发展的需要？<br> <br>     周生来：很简单，我们目前的医院并不是市场经济下合格的经营主体。在医疗行业，很多政策还是计划经济思维的产物。在这种条件下，“科学合理的经营”对医院来说很难实现。比如，现在的医院都没有真正的竞争对手，坏的不能被淘汰，好的也没有太大上升空间。老百姓看病没有选择，医院自己在发展问题上也没有选择。又比如，这次非典，患者的医药费应该通过各种社会保障渠道来缴纳，但这些渠道都很不通畅，所以现在医院都还是在吃“老本”，财务压力非常大。医院对于防治非典的投入是没有怨言的，但这不等于体制问题不值得我们重视。<br> <br>     只有我们把公立医院变成非营利性的经营单位，才能真正把市场机制引入医疗行业。<br> <br>     从医院角度来看，改革动力不足也是原因，但这同样是体制造成的。我们的国企改革不是也走过很长一段困惑甚至痛苦的道路么？<br> <br>     改革不能只治标不治本<br> <br>     《国际先驱导报》：您如何评价我们最近实施的一系列医疗改革举措？<br> <br>     周生来：这些改革都是好的，都符合市场经济的发展和与国际接轨的方向。比如医疗责任举证倒置制度，这是理所当然的事情。但是这些举措还是略显单薄，因为如果没有整体的体制再造，单项改革的效果很难完全发挥，有时甚至会产生负面作用。医疗责任举证倒置制度在实践当中催生了过度医疗、保守性医疗的行为，就是因为医生权益保障体系不完善。在国外，医疗事故并不总是恶性的，而且有很好的保险制度，医生和医院能够通过保险来支付医疗事故赔偿，但在我们国家，这些都还很遥远。又比如医药分家，这是能让老百姓省钱，但医院没有一定程度的自主定价权，这项措施的效果就要打折扣。<br> <br>     《国际先驱导报》：您在国外接受的是医院管理专门化教育，能不能根据国外经验，从医院管理层面谈一下我们在目前条件下改善医患关系还有哪些方式？<br> <br>     周生来：首先是要转变观念。我们的医院一直重技术不重服务，越是好医院这种倾向越明显。实际上医生不仅仅是教授，是专家、学者，更是服务者。以患者为本、把患者当作上帝才是正确的医疗服务理念。我们现在去医院看病，挂号一个队、看病一个队、划价一个队，最后取药还有一个队，而不是一站式服务。两者的区别在于前者是从医院本身的管理流程出发，优先考虑管理方便，而后者则是从患者的就医流程出发，优先考虑服务方便。但这说到底也是体制问题。如果我们的体制不能保证服务者获得合理的服务回报，他们就只能通过其他方式甚至是心理上的方式来进行自我调节，最终偏离了服务至上的原则。<br> <br>     其次，我们要给医患矛盾建立缓冲带。在美国同样存在医患矛盾，但他们有社会工作者来做专门的调解工作，消除了其中的大部分误解。他们还有很好的法律帮助系统，来处理医疗事故官司。而我们的医患双方是处于直接对立的状态，一旦发生矛盾，很难消解，只能对抗以致扩大化。医疗责任举证倒置制度出台以后，一个很积极的作用就是促使一些患者变“闹”为“告”，有了一个解决的途径。<br> <br>     《国际先驱导报》：您认为在目前条件下，一个好医生的标准是什么？<br> <br>     周生来：凭着良心行医。这是最重要的。当然，在技术上也要严格要求自己，不断学习。但对于缓解医患矛盾来说，责任感和良心是最重要的。老百姓生病本来就是不幸，如果在就医过程中还要忍受更大的不幸，那就是这个行业的悲哀。<br> <br>     但仅仅从人的角度来要求医生是不够的。好的制度能约束坏人，而不好的制度却能让好人变成坏人。防治非典是一个契机，我们要珍惜这个来之不易的机会，加快医疗体制再造过程和医疗行业的观念转变，不要再回到过去的老路上去。<br> <br>     最后，我还想呼吁媒体同仁，客观地报道医疗行业。媒体推动社会进步的作用不可小视。对医生队伍不客观的拔高或贬低性报道都是不可取的。在我们的报纸上，昨天还是对“白狼”的一片讨伐之声，今天就变成了众口一词的赞美，那明天又会是什么声音呢？媒体的态度要更客观，眼光要更深入。医疗纠纷是报道不完的，如果仅仅停留在表面上，那只能是空泛的人文关怀，甚至商业炒作，无助于矛盾的真正消解。<br> <br>     医疗体制改革的两种科学视角<br> <br>     医患关系紧张是我国医疗行业在服务层面上面临的主要困境之一。这是一个多层面的问题，其根源在于健康保障制度同社会发展程度相比尚不合理。在目前，我们既要思考医疗体制改革的具体措施，更要思考如何用科学的方法来理解和建构这样一种合理的医疗体制和社会保障体制。<br> <br>     具体来说，构建有中国特色的卫生保障制度需要同时面对两方面的问题：其一，它仍然是一个经济学问题。在医疗保健领域，医务人员和患者的关系，仍然是生产者和消费者的关系，经济学的分析仍然在健康领域内适用；其二，由于部分健康问题具有其外部性和不确定性，公共组织的介入也就毫不奇怪。所以，运用公共管理研究领域的成果，来探讨公共组织，特别是探讨政府应该如何提供制度和公共政策，也就具有相当重要的现实意义。<br> <br>     新制度经济学视角下的医生“智力产权”<br> <br>     卫生保障制度作为一种制度，是与健康服务组织的产权制度、社会的信誉机制、教育制度、户籍制度等众多的制度安排共同起作用的。与其煞费苦心去劝人为善，不如设计出合理的制度来发挥人的天赋。<br> <br>     现阶段中国的医疗资源和技术的配置还不尽合理。新中国成立后，政府将城市和农村的医疗服务都纳入行政管理体系中，使之成为了靠压低医务人员薪资、从财政获得硬件投资、按成本向患者收费的准政府部门，其资源分配方式实质上就是等级制、按资排辈、搞关系三种不规范制度的混合体。<br> <br>     在经济和健康领域，人类最宝贵的财富是沉积在企业经营者和医生们身上的人力资本；不管法律上如何规定，其产权事实上属于个人。因此，只有采取特别的保护办法，才能激励他们积极利用其智力财富，而不是消极纵容其流失。只有确立了这些无形财富的排他性的专用权，医务人员才能更好地通过提供保健服务获得回报。医疗保健领域的宏观制度安排应该以明确的有法律保障的产权制度为基础的市场交易机制，并在此基础上，依靠市场节约交易成本的驱动力，来促进各种健康组织的自发成长。<br>

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