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　残根残冠的桩核冠修复治疗      

发表时间：2006-8-14 13:11:00

更多保健方面的文章请到中国保健网>>     残根残冠是临床上十分常见的大面积牙体缺损，以往因无理想治疗方法，大多数被拔除。1970年以来，许多学者尝试用牙本质钉（pin）和根管桩（post）加银汞或复合树脂对残根残冠牙进行修复[1~3]。随着桩，钉和修复材料的不断改进，修复质量和效果也不断提高。这样就使许多过去必须拔除的残根残冠得以保留。这不仅解除了患者的痛苦，同时提高了修复效果。目前，残根残冠的保存修复已经成为口腔修复治疗的一个重要部分，而其中的桩核冠修复技术也得到不断的发展和提高。<br> 桩核冠是由桩核和外冠两个独立的部分组成。由桩-核-冠组成的实质性修复体，是治疗牙体严重缺损的主要修复方法之一。临床上一些牙体组织严重缺损或破坏的残根残冠，经过完善的根管治疗后，可采用桩-核-冠系统修复治疗[4、5]，即先完成桩核部分，再于核上制作全冠。桩与核可分开制作，如预成桩与复合树脂核或银汞核，也可桩核一体制作，如铸造金属桩与全瓷桩。前者桩与核的材料之间应具有一定的结合强度，以抵抗口内各种应力[6]，其根管桩有助于银汞或复合树脂材料的固位。桩-核-冠修复体可以保护减弱的牙体组织，使牙具有更大防裂能力，同时增加冠外抗力和对咬合力的保护。本文就残根残冠的桩核冠修复及可能出现的问题做一综述。 <br> <br> 1．桩的设计和选择 <br> 1．1桩的类型、应力分布与固位[7]: <br> 目前临床常用的桩有铸造桩和预成桩。铸造桩包括铸造金属桩和全瓷桩，其适应性好，并且能应用在锥形的根管；预成桩在牙体预备后能立即放置，这样减少病人的复诊次数。预成桩按其形态，可分为三种类型：圆锥形、圆柱形和螺旋形。一些学者认为，应力分布和固位是桩内段设计的两个重要因素。Stephen[8]等对上述三种桩的应力分布所做的研究表明，螺旋桩表现出较高的应力水平，圆锥桩的应力分布较差。而Standlee等研究指出，短的螺旋桩提供最好的应力分布，圆柱形桩较螺旋桩具有良好的应力分布。 Standlee [9]等对三种桩的固位进行的比较研究的结果是，螺旋桩固位力最大，圆柱桩次之，圆锥桩最小。螺旋桩旋入已取出充填物的部分根管内，可达到良好的固位和防止牙体水平向折裂。Calley等研究表明，桩的表面结构是固位的决定因素，相同设计的桩，如果将桩的表面弄粗糙，可以增强固位。圆锥形桩抗脱位力较差，圆柱形桩与其比较有较好的抗脱位力；而圆形桩对抗旋转力较差，故需增加固位钉或沟来对抗扭力，防止旋转。Johnson等[10]提出，深入根管内的桩，可以提供水平向和垂直向的抗力，并能同冠部修复材料产生机械和力学结合，形成一个整体。<br> 1．2桩的长度与直径[6,11]：桩的长度可以影响固位和抵抗牙根折断两个方面。大多数学者认为，桩的长度与被修复的牙冠等长，或为根长的2/3，保留根管充填物3~5mm。桩愈长，固位愈好，但一般7mm就可以提供足够的固Standlee等报导，增加桩的长度，可减少应力集中，故短桩较长桩有更大的折断潜在力。桩的直径不宜太粗, 但一定要与根管的粗细相适应，这样可将压力均匀的分布在牙根上；也不宜过细，否则减弱桩的强度及固位力。Johnson和Sakunura的实验指出[12]，较大直径的圆锥形和圆柱形状的固位力可增加24%。桩的直径可借助X线片，根据根管粗细选择。<br> 2 .桩(桩钉)的粘固：桩(桩钉)的粘固可按照临床常规的方法进行，选用磷酸锌、玻璃离子或无填料的复合树脂粘固剂等。粘固时，粘固剂不能太多，以防止桩(桩钉)升高；预成桩粘固则过多的粘固剂在硬固前用洁治器刮除，以防止形成的树脂核或银汞核破折。 <br> <br> 3.桩核的制作<br> 3．1铸造金属桩核[13,14]：前牙，去除无支持的牙釉质和龋坏组织，除去牙胶尖，制备根管就位道。如为圆形根管，可在根管口做一凹沟，此缺口可使桩就位并防止在根管中旋转。直接法完成桩核蜡型，包埋、铸造成金属桩核。后牙，由于磨牙具有两个以上根管，且根管间相互不平行，很难取得共同就位道，故桩的长度受到限制，从而影响铸造修复的效果。为了解决多根牙根管不平行的问题，许多学者把金属核、桩分别制作铸造，然后粘固成一整体。然而，上述方法必须将金属核、桩分成两部或三部制作，故技工操作非常复杂。近年来，松桥耕吉[16]等试在金属桩内应用通向主、副根管的金属套筒和预成桩，一次铸造制作金属核，效果良好。粘固时，预成桩通过核内金属套筒进入主、副根管内，然后修整合面突出部分。其优点为，一次铸造完成金属桩，克服了原有复杂的操作程序，解决了磨牙多根管就位道不平行问题，降低了根管预备时侧穿的危险性，提高金属核强度，增强其固位力。<br> 3．2全瓷桩核：因其材料特性限制，目前多用于前牙的修复。牙体及根管制备与铸造金属桩核基本相同，制作蜡型，利用IPS Empress系统，包埋、铸瓷，形成全瓷桩核。<br> 3．3预成桩钉核[16]<br> 3．3．1复合树脂桩的制作：将预成桩或钉安放固定后，按常规方法将光敏树脂置于根面，光照固化。然后分层充填固化树脂，每层2mm，直至恢复所需形态。再按常规方法制备冠基，即成预成桩和复合树脂核。<br> 3．3．2银汞核的制作：将预成桩或钉安放固位后，选合适的成型圈或预成带环，修改好龈曲线，并使其合缘距对颌牙1mm左右，然后充填银汞合金。待填满成型圈后，稍加修整，过1~2分钟后，拆除成型圈，进行外形修整和咬合调整，待银汞硬固后再做冠基预备。<br> 3．3．3玻璃离子核的制作：将预成桩或钉安置后，选用玻璃离子制核材料，按比例调拌好置于根面，固化，直至恢复所需形态，然后制备冠基。<br> 3．4银汞或复合树脂核：此方法适用于根管粗大的后牙，且当剩余牙体组织有足够的牙本质支持时。在做全冠修复前，先把银汞合金或复合树脂充填到每一个根管的上部，髓室和牙冠部，形成一个桩柱整体的修复体，然后制作全冠覆盖其上。为增强缺失牙尖区的支持，可在大根管内放置附加针或桩，给银汞合金或复合树脂核增力。运用复合树脂充填时，可用玻璃离子作为垫底材料，并同时使用酸蚀技术和牙本质处理剂及粘固剂，以增强树脂与牙体组织的粘结强度。如此，则该修复体具有良好的垂直向和水平向抗力。<br> 4．冠的制作：前牙对美观有较大影响，故多用金属烤瓷全冠，其色泽、透明度和硬度与自然牙相似，也可用塑料牙。全瓷桩核采用全瓷冠。后牙所受合力较大，故多用铸造或锤造金属全冠，其强度大，耐磨耗。需注意的是，冠的边缘要放在根面牙体组织上。<br> 5．相关问题<br> 5．1适应征[17]：1）残根残冠经完善根管治疗后无炎症，根尖骨质无吸收或骨质吸收不超过根长1/3者。2）残根至龈下不超过3mm，牙周健康，牙齿无松动，牙根有足够长度和粗度，经龈切术后能暴露出根面者。<br> 5．2微泄漏[14]：虽然临床使用复合树脂取得较好效果，但在复合树脂和牙本质根面之间产生微泄漏是一严重的临床问题 ，在核的下方可能形成龋坏。Welsh等研究发现，玻璃离子粘固剂与牙本质形成化学结合，防止微泄漏，且能释放出氟离子，防止邻牙龋齿的形成。因此，玻璃离子被认为是制作核的良好材料，以防止微漏。此外，用复合树脂制作核时，在使用粘结剂前，一定要先使用牙本质处理剂，以获得良好密闭效果。<br> 5．3根折<br> 5．3．1过度粘固压力[8]：粘固桩期间，过度粘固压力或桩选择较粗与根管壁贴合太紧，则粘固力也可能引起牙根垂直折断。此外拧进螺纹桩时，若带有粘固剂迅速拧进桩，则此时产生较大的内应力，可导致根折。此时，应使螺纹桩被动的去适应根管和粘固。<br> 5．3．2过度根管预备：根管预备超出了正常范围，造成根管壁薄弱，而应力变大集中在根尖区，易致牙根折裂。同时，可引起牙根凹陷部位侧穿。通常牙根中1/3可能有凹面存在，故应仔细观察牙根X线片。<br> 5．3．3桩的形态：圆锥形桩与牙根形状相似，类似楔子，产生较大的应力集中，可致根折。因此，在铸造锥形桩时，附加一个反斜面覆盖于根面，可减少根折的危险。<br> 5．3．4防止根折的设计[7]：1)制作桩核肩台，以避免桩的楔入作用；2）制作反斜面，位于桩核肩台外侧周围，以支持牙齿和防止旋转；3）制作颈部领圈，在牙颈部周围制成一反斜面，该部位为金属边缘围绕，增强牙齿对抗应力的作用，还具有抗旋转功能。<br> 5．4根管治疗[16]：患牙必须经过完善的根管治疗，尽量行根管充填，其优点是1) X线片能清楚显示根管走向，有利于根管预备时操作准确2）经过充填的根管，再行扩大和预备都易于操作，节省时间。 </td> </tr> </table> </td>

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