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根管治疗术新理论

发表时间：2006-8-14 13:11:00

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 RCT在19世纪中叶以前是不存在的。19世纪中叶以后，渐有根管器械问世，又由于细菌学的发展，逐步形成根管预备、消毒和充填一套较完整的方法，但至1910年，受病灶学说的影响，RCT几乎陷于停顿。直至30、40年代逐渐纠正了错误，使治疗无髓牙成为牙科的一个重要部分，从而建立了较系统的理论。这个理论的基本内容是：清除根管内容物和感染的牙本质壁，利用药物抑菌或杀菌，并用根管封闭剂堵塞根管，防止再感染。为了达到这个目的，要求彻底扩大根管，并到达根尖；彻底消毒根管，消除大小根管系统内的细菌；严密封闭根管，不留空腔。因此，设计制造切削力强的根管扩大器械，寻求强有力的杀菌剂和可以严密堵塞根管的充填料成为提高RCT质量的努力方向，并由此发展了根管预备和根管充填的各种方法。 
 
史俊南等运用辩证唯物主义的思想方法，博采众家之长，对RCT原来的理论进行了深入研究后，1958年提出三个步骤是一个连续的过程、可以相互补偿的观点。40余年来，经过大量的临床医疗实践并通过动物实验，不断归纳、充实，现已形成了一整套完整的RCT新理论体系。 
 
一、新理论的内容 
 
(一)RCT三个步骤是一个连续的治疗过程，有内在的联系，可以相互补偿当根管预备和消毒质量较高时，根管充填即使稍显不足，也可使尖周病变愈合；而根管预备和消毒较差时，如果根管充填良好，亦可弥补前两个步骤的不足；同样，根管在清理后，如未扩大，在加强消毒和充填后或根管预备和消毒后使用药物置放根管口而不充填根管，尖周病变也可愈合。 
 
(二)三个步骤中，并非某一步骤达不到要求，就必然失败,Ingle和Zeldow(1958)都认为：RCT三个步骤中某一个步骤达不到要求，就会导致失败。这个论点不完全正确，诚然，每一步骤均应认真做好，不能马虎，这是完全正确的，但在许多情况下，由于患牙髓腔解剖形态复杂，或术者的技术、设备器械等原因，某一步骤未完全达到要求，如果加强其它步骤，就不一定失败。 
 
(三)这三个步骤并非缺一不可,RCT一次法缺少根管封药消毒这一步骤，空管药物疗法缺少根管充填这一步骤，但都有肯定的疗效，这些都是明证。 
 
(四)这三个步骤缺掉一个不一定就不是RCT,有学者认为RCT的三个步骤就是三大原则，缺掉一个就不算是RCT。这个说法也不一定正确。这三个步骤是为了使尖周病变得以愈合，保存无髓牙且无害于机体所采取的具体措施或方法，不是原则。如果缺掉一个步骤，但其基本方法或原理相同或相似，则仍应属于RCT，而不是什么新方法；只有其方法已完全超出三个步骤基本方法的范畴，方可以说是新的治疗方法，例如变异干髓术。 
 
二、新理论的论证 
 
(一)根管扩大问题 
 
几乎所有牙髓病学家都认为根管必须扩大，主要理由是：细菌已深入根管壁的牙本质小管内，为了彻底消除感染，需要将根管壁去掉一部分，即需要将根管扩大。即使有些学者利用酚醛树脂液充填根管可不扩大根管，也不认为不要扩大根管，而是利用树脂液能渗入牙本质小管的性能，杀灭细菌而免除扩大根管。 
 
扩大根管无疑有利于消除感染，当然还便于封药和充填根管等。问题是：是否必须扩大根管？不扩大根管能否同样使尖周病变得以愈合？如果由于根管细弯或无适当器械将根管扩大到根尖，是否就必然失败？遇到这种情况时，有无补救办法使患牙仍能保存？ 
 
1963年，史俊南总结了1年以上经RCT治疗的1100个患牙术后资料时发现：其中一些病例由于技术上原因未能扩大到根尖，经封药消毒和用有持续消毒作用的根管充填料充填，尖周病变仍然可以愈合。 
 
为了进一步搞清根管扩大与否对尖周病变愈合的关系，1984年起进行了临床和动物实验研究。临床治疗182牙，分为根管扩大和不扩大两组，每组各91牙。经1年观察，结果是扩大组成功率为81.9%，不扩大组成功率为85.7%，两组相差不显著；动物实验用12只猴的全部前牙，造成尖周病变后，也分为扩大和不扩大两组，治疗后3个月和6个月各处死4只猴，共96个牙。组织学观察3个月的，扩大组成功率为83.4%，不扩大组为62.5%；6个月的，两组成功率均为87.5%。另外2只猴作3H-脯氨酸标记观察，1只猴作四环素荧光标记观察，结果两组基本相同，最后1只猴在根管预备后经SEM观察，发现扩大组的根管壁清洁，不扩大组则较差。 
 
研究表明在RCT中，如果彻底或较好地清理根管，即使不扩大根管，也能取得良好的疗效。根管未扩大，其管壁牙本质小管中的微生物虽未被清除，但随后经根管消毒后充填，可补偿原来的不足，最终不妨碍愈合。 
 
 
(二)根管消毒问题 
 
许多研究表明在根管预备（清理、扩大和冲洗）后，大部分根管内已无细菌。Auerbach(1954)报告60个牙在术前56个牙根管内有细菌，预备后，78%已无菌；Stewart(1955)报告50个牙在预备后，94%已无菌，但如果未封药消毒，数日后，只有76%无菌。其它还有一些类似的报告，说明确有一部分根管在预备后已暂时无菌，也就是说根管预备可补偿根管消毒的部分作用。 
 
本世纪50年代出现的RCT一次法，其疗效是肯定的。史俊南等在1963年对用根管糊剂充填的766牙进行了对比分析，其中多次法585牙，成功率为83.76%；一次法181牙，成功率为79.56%；两组相差不显著。这说明，根管封药消毒在一定条件下是可以省略的，但这并不是不要消毒根管。 
 
 
(三)根管充填问题 
 
不少学者认为：根管充填是为了堵塞空腔，防止再感染，因此要严密充填。Ingle(1956)指出根管充填不密合，是根管治疗术失败的主要原因。 
 
但另外一些学者则认为根管充填不仅仅是堵塞，而且应有持续消毒和促进尖周病变愈合的作用。花泽、松宫等（1955）经组织学观察后认为：根管充填欠填或稍微超填，与根管适填者相比，对疗效的影响不明显，但根管充填料则对促进愈合有重大作用。史俊南（1963）的资料也支持这种观点，用磷酸锌水门汀充填根管的失败率比用根管糊剂充填根管的失败率要高约一倍，因后者有持续消毒作用。 
 
当根管充填不足时，如果根管充填料只有堵塞而无持续消毒作用，则它不能补偿充填不足的缺陷；反之，如果根管充填料有持续消毒作用，则根管充填料即使有些不足，也可由充填料的作用补偿其缺陷。当然这种补偿有一定限度，这与根管充填料中所含药物的作用有关。这种情况在一次法尤为重要，因为更需要根管充填料能补偿其未封药消毒的缺陷。 
 
在合适的病例，根管预备和消毒后，即使不充填根管，封入某种有效的药物，仍可成功，即空管药物疗法(参见本章第八节)。换言之，药物的作用可补偿根管未充填而获成功的疗效。 
 
 
三、新理论的实际意义 
 
(一)阐明了RCT的实质 
 
牙髓坏死后，破坏的组织和它的分解产物、细菌和它所产生的毒素，都对尖周组织有强烈刺激性，它们源源不断地侵入尖周组织，机体则起抵抗和防御反应，即尖周牙周膜形成肉芽组织。两方面不断对抗而逐渐达到相对平衡的状态。根管中的刺激原不断侵犯尖周组织，但病变不易扩散；尖周肉芽组织逐渐成为肉芽肿，但不能消灭根管内的刺激原。当微生物大量繁殖或毒性增强，或机体抵抗力削弱时，则这种慢性尖周病变可致亚急性或急性发作，尖周组织即可能进一步破坏。 
 
当患牙经根管预备后，再加药物和根管充填物持续的消毒作用，使来自根管的刺激原得以消除或基本消除，原来刺激和防御的平衡即被破坏，这样，机体的防御力量就相对增强，因而就可逐渐愈合。 
 
因此，进行RCT时，一方面要尽可能清除刺激原，包括根管清理、扩大、冲洗、消毒、充填等等；另一方面是不损伤尖周组织，促进修复进行，包括避免器械损伤、药物刺激和充填物超填以及咬合创伤等等。这两个原则缺一不可，但其具体措施可调整，例如根管不一定扩大、或不一定封入药物、或不一定充填等，因为可以利用RCT三个步骤相互补偿的特点。 
 
 
(二)解决了RCT一次法的理论依据 
 
RCT一次法，为什么与多次法同样有效？这是因为根管预备后，根管已基本洁净，大多数细菌已被清除；根管充填后，由于充填料仍有持续消毒作用，残存的细菌被控制，从而使机体的防御修复机能相对占优势，尖周病变即可逐渐愈合。 
 
这并不是说根管消毒不重要，而是一部分由根管清理、扩大和用有消毒作用的药物冲洗来完成，另一部分则由根管充填物的持续消毒作用来完成。因而一次法在合适的病例，完全可以成功。 
 
 
(三)能有效地指导临床实践 
 
1、可减少治疗次数，缩短疗程 
 
由于新理论不过分强调根管消毒，所以除有些病例可直接进行一次法外，一般可采用二次法，即第一次开髓、预备根管和封药消毒；第二次即可充填根管。这种两次法第四军医大学口腔医学院已实行40余年，证明是行之有效的，没有必要像一些学者提出的一定要进行多次治疗。 
 
2、简化操作，提高工作效率 
 
新理论指出在清理根管较好的基础上，可以不扩大根管，因而简化了操作，同时也可节约器材，而且在一定情况下，可避免因扩大根管不当而导致的术后反应或意外事故。有些也可以不充填根管而改用空管药物疗法。 
 
3、提高疗效 
 
由于阐明了RCT的实质，可以在一定条件下提高疗效。例如采用有持续消毒作用的根管充填料，就比只有堵塞作用的根管充填料好。 
 
任何事物都在不断发展中，我们相信RCT的理论今后将继续发展，未来的RCT将能使操作更简单，疗效更好。 </td>
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