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转载自中国口腔论坛
尽管牙科领域的许多成就已经促进了公众健康，但在整个人群中，对牙科护理的普及程度并不是一致的。未来齿科的成功，依赖于对公众口腔健康和总体健康需要的应答和提前做出反应的能力，有效地将新技术和新知识与实践相结合的能力和在全球行动中承担领导角色的能力。为了鼓励完成这些关键点，美国牙医协会（ADA）提出一些建议，总结如表1。
表1
● 为实现提高口腔健康水平的目的，在牙科领域，其它职业健康机构及公众健康组织间应该进行合作和联盟，还应该建立商业和社会服务体系。
● 公众的口腔健康需求应通过如下举措得到促进：宣传氟化物和窝沟封闭等预防措施；重点宣教预防口腔癌等威胁生命的疾病；有特殊需要人群的推广行动；经济援助和补偿行动；特别是针对低收入人群；帮助描述和监控公众口腔健康需要的数据；疾病和生活行为方式。
● 在增加资源的帮助下，应该加强研究和教育间的相互作用；应该实施使用电视课程和CD-ROMs等有助于科学新知识应用于临床实践的新方法。
● 努力更新和保持牙科职业、牙科研究和教育领域的人员的数量，发展表明牙科工作力量的流动和分布范围的方法。
● 应该制订可以表明在牙科实践、教育和研究领域内需克服所面临的重要问题，如：由资金欠缺的项目资助所导致的对一些人的口腔护理普及程度低；由于资金缺乏不能更新换代而导致无法修复的仪器；还有对牙科的进展起着致关重要作用的研究者和工作人员的短缺等财政需要的策略。
● 应该建立包含有代表不同牙科实践、教育和研究机构人员的正式组织，来满足和提供口腔健康服务的人员的资金需要。
● 应该利用牙科职业和牙科制造业的联合资源，强调有目的的合作销售和公众的创造精神。
全球口腔健康
因为美国面临人口学的变化，能否成功地预防和控制口腔疾病日益依赖于是否具有与世界各国分享知识和技术的能力。牙科专业人员通过国际性合作研究网络，分享全球数据资源，参加与牙科教育、科学研究、牙科临床和国际牙科产品有关的政策和规章制度的修改，将能提高美国和其它国家的口腔健康。
牙科护理的普及
尽管现在大多数美国人得到了他们所想要和需要的治疗，而且全国的总体健康水平有所提高，但是数以百万的低收入家庭的孩子和成人、残疾人和老人却较难于得到口腔护理。对于低收入的个人来说，主要的障碍来自于对需要和消费的认识。在1998年的全国健康调查研究中，前一年中无看牙经历的个人所说的最多的理由是“牙齿没有问题”（46.8%），其次是老年人的理由“没有牙齿”，居于其后的第三个常见理由是“费用”（13.7%）。由于经济上的不足，护理花费是一个很大的障碍。满足每天生活需要的经济来源尚且不足，更何况还要承担牙齿护理的费用。对于提高牙科护理普及程度的长期解决办法包括较好的教育和较好的工作技能，但最终是使经济状况得以改善。然而，欲获得迅速改善，则需要增加直接的经济援助。
一般由慈善性捐款或公众资助项目提供。这项帮助总的说来是不充足的，尚且需要更多的对口腔护理的公众支持，诸如Medicaid和Head Start等项目迄今为止对处于不利条件中的儿童提供的照顾极为有限。没有得到治疗的龋病大都集中在低收入家庭的孩子身上。不充足的偿还和Medicaid行政管理负担解释了这些现象。愿意接受新的Medicaid患者的牙医的缺乏是一个重要的问题。其它的原因还有低的偿还率，行政管理负担和Medicaid雇员中的高无作为率。
根据美国财政总局的报告，尽管如普及性，个人问题和地理学的障碍等因素可以导致低收入个体间的有限的牙齿护理。对于那些有能力支付牙齿护理费用的人来说，主要的问题在于找到一个愿意为他们治疗的牙医；
语言障碍，缺乏适宜的牙齿护理知识，看牙医的恐惧，生理和心理上的残缺，或有特殊的需求也是可以影响利用和消费的因素。
牙科职业人士认为对牙齿护理的普及程度的目标与经济、地理、生理或其它情况无关，所有美国人都能够得到他们想要和需要的治疗。这个目标的取得有赖于政府基金的增加并形成和实施多方面的合作。一些国家在预防和控制口腔疾病方面的成功日益依赖于与世界上其它国家分享知识和技能的能力。 口内数字牙片实际考虑
数字牙片的使用在开业医中越来越流行，因为它减少胶片冲洗人员，暗室和冲片的药物，并且可将影像大量存储（例如存入磁盘），而不必考虑影像退色。然而，在从传统的以胶片为基础的系统转换时应该考虑以下几种因素。
成像系统
典型的牙科数字影象设备包括口内传感器和生成数字X线的系统。目前，有几种不同的数字化系统。（1）磷光屏存贮系统；（2）电偶装置；（3）互补氧化金属半导体。后二者是硬探测器。然而存储系统和硬探测器系统是不兼容的，每一种适合一种不同类型的实践。
存储系统包括一个薄的柔软的磷光屏板，类似传统的胶片。磷板被照射后经激光扫描器加工就可以看到影像，并在计算机内操作。扫描的过程可将影像从磷板上清除。磷板经消毒后可反复使用。
电偶装置（CCD）和互补氧化金属半导体（CMOS）有硬传感器，包含和X线作用的硅片，探测器活跃的区域接着被转化成数字信号经导线直接传输到计算机内观看。
磷存储系统和CCD和CMOS系统比较
在磷存储系统中，扫描时间由扫描的磷板数量和扫描仪的速度决定的。柔软的、胶片似的磷板对患者很舒适，对使用者来说也很熟悉。因为可以扫描很多磷板，使用者如需常规拍摄全口系列牙片时此系统很有用途。
CCD系统生成影像明显要
快于磷存储系统，但是成像范围比传统X线胶片和磷板都要小。因此CCD系统可能更适合根管内科。然而对于需要大量拍片的牙科临床，生成影像所需实践就成为一个问题。一些病人会感觉不舒服，因为探测器是硬的。操作人员对于处理探测器的导线碰触感到有困难。
两种成像传感器的价格不同，CCSs,的费用每个超过5000美金；磷储存探测器每个30美金左右，但拍摄全口牙需15-20个磷板探测器，因此磷存储探测器需要一些储备。而对CCD探测器一个就够用，它可以在操作者间移动使用。两个系统都需要一台计算机，而磷存储成像系统的扫描需一台单独的计算机。
总体考虑
尽管数字成像系统对于曝光过度的影像可以通过调整对比度来补偿，但它们不可以解决所有问题。如果接受的信息不足，计算机就不会生成一幅有用的影像。尽管可通过对比度和密度调整，影像可放大，这些变化不可能提高分辨率。
数字系统的分辨率通常并不比传统胶片成像系统好。分辨率降低对于诊所造成的影响必须受到重视。在将来，数字成像的不断进展和计算机软件的改进减少这些问题。
数字影像在诊断和病人宣教中可轻易放大。另外在影像上可进行测量，在计算骨量丧失时很有用。
数字牙片的一个重要的优点是能将影像传送到另一牙医和保险公司处。但是不同的厂家生产的专有软件在不同格式下储存影像。牙医们正努力推出通用的标准，他们坚持工厂生产的系统应和数字影像委员会在医疗方面的标准兼容。储存影像的最好途径可能是在服务器上。
开业医应考虑数字系统的所有这些方面，而不仅仅是费用问题。在解决购买之前先进行测试或租用一个系统一段时间将是有益处的。
两种口内数字影像系统的比较
磷储存系统 电偶装置
探测器的性质 柔软，类似胶片 坚硬，较厚并附有导线
投照区域 相同* 较小*
探测器费用 每个大约30美元 每个超过5000美元
需要的探测器数量 很多 很少
成像配置 激光扫描仪，每一操作系统需一台计算机，更好的配置是扫描仪配一台计算机 操作系统需一台计算机
速度 取决于扫描仪 即刻的
重新拍片需要时间 取决于生成影像需要时间 立即的
消毒过程 费时 省时 预防是控制AIDS流行的开端 在医疗领域中，接触病毒和其他微生物的风险很高，亦可能导致血源性疾病。经皮肤传播的危险性是1/300（0.3%），如果皮肤破损或接触时间延长，危险性则增加到1/250（0.4%）；通过眼睛，鼻，口腔传播的危险度是1/1000（0.1%）。这其中重要的是人类获得性免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）。这些血源性疾病中HBV是最易传播的，意外接触后感染的机会为30%，HCV和HIV分别为1.8%和0.3%。这些例子中感染的危险受以下因素影响：
●意外接触中输入的血量，例如深的刺伤；
●被粘有具传染性的病人的血液的器械刺伤；
●将针头刺入具传染性病人的动脉或静脉的过程；
●具传染性病人疾病的严重程度；
●意外接触后的处置
图1中列出了美国公共健康学会制定的意外接触后的处理意见和预防措施。 AIDS目前状况
因为HIV的感染最终导致威胁生命的获得性免疫缺陷综合征（艾滋病），对于预防这种病毒任何可能的传播方式都应给予极大关注。截至2001年12月，全世界有6000万人感染了艾滋病，据统计有2000万人死亡，仅在2001年就有500万新病例。发达国家治疗HIV的进步已经大大减少了艾滋病的死亡人数，减少了20世纪90年代中后期 HIV快速进展到艾滋病的速度。然而近年来HIV感染和AIDS的病例降低的速率也极大的减缓，较好的治疗措施极大地增加了美国AIDS患者生存的数量。同时对于HIV感染的怀孕期妇女常规给与齐多夫定使得母婴传播明显减少。
世界人口最多的亚太地区正经历一种虽然迟缓但正在开始得AIDS的流行趋势。中国和印度已经启动HIV疫苗计划。而泰国早期的多方位行动计划已显出效果。
预防努力
1991年疾病控制和预防中心（OSHA）颁布职业性接触血源性病原体的标准。目的是减少和消除职业性感染的风险。雇主需要一个意外感染控制计划的补充条款，包括雇员在工作岗位的详细的防护措施，确保使用个人防护服和装备，如手套，眼镜和面罩。提供训练，医疗监护，乙型肝炎病毒疫苗及签署其它条款。
卫生护理工作人员每年大约遭受600 000次包括污染的缝针在内的经皮的损伤。
卫生护理工作者监督系统（NaSH）的数据显示，最大比例的对牙科工作者的伤害是来自于注射器，其次是钻头和缝合针。大多数伤害是在处置患者时受到的，包括处理仪器的过程；小部分的伤害发生于清洗或处置后，尤其是在与注射器有关的损伤中。估计多于50%的损伤是可以通过使用一个安全的设施得以预防的。
每年卫生护理人员受到大约600 000次包括污染的长针头所致的皮肤损伤。
最近美国议会通过了“针头安全和预防法规”，指导OSHA修订它的血源性致病菌标准，强调工程控制，如安全医疗设施的必要性。工程控制包括从工作场所分开或移走伤害源的所有控制方法，如针头处理容器和钝头针头。现在修订特别指出“安全医疗设施”构成一个有效的工程控制，并且在可行之处必须被使用。这些包括强调工程伤害防护，诸如注射器要有一个可滑动的套管，可以保护使用过的针头不再被接触；使用后针头退缩进注射器中。
另外，很多职业伤害和疾病必须保持在有记录的规则之下，还有针头伤害记录，包括如下有关信息：（1）事故中涉及的设施的类型和牌子；（2）事故的位置；（3）事故的描述尽管对牙科队伍的指导有其明确性和广泛可获得性，但这些经常不是被完全地执行。最终，估计指导的依从性的改变可以抑制感染的传播，这对患者和牙科护理人员都有益。
牙科护理人员需要有对选择适宜的安全医疗/牙科设施的合理的判断能力。
References
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4.Kahn P,Grubb I.AIDS and Vaccine Development in Asia.International
AIDS Vaccine Initiative ,2001.
http://www.iavi.org/reports/280/aidsinasia.htm 根管内科的革新：镍钛旋转器械和其他进展
在弯曲根管的预备中，镍钛（NiTi)机动装置的引入是致关重要的。NiTi的超弹性可保证根管预备更靠近中心，而减少偏差（根管预备前后形态的差别），减少了根管侧穿的可能性。临床上使用NiTi机动器械获得成功的根管预备，依赖于洞形预备的好坏。下面的技术进步帮助达到这个目的。
冠部根管的扩大
根管口扩大影响根尖的预备，当预火焰形技术和其它技术比较时，研究者认为预火焰形技术效果较好。早期的根管口扩大有以下几个优点：
1、消毒液更易达到根尖，因而有利清除微生物，腐败的碎屑；
2.小号的预弯锉更容易放进根管，因为上部牙本质的干扰被消除了；
3.根管治疗时充填器容易到达深处，牙胶尖也容易放入。
非ISO锥度的根管锉
为使根管的冠部有更好的预备，引入了新型锥度比1958年国际标准化组织（ISO）规定的大。
非ISO锥度器械在几乎每个根管治疗病例中都有用，对难以预备的根管更有优势。
非ISO锥度器械能产生期望的根管形态改变。通过迅速有效地扩大根管口，非ISO锥度能移走尖部的曲度，因而对于上颌和下颌牙的近中颊根管特别有用。
根管冲洗液
在根管内放入任何器械之前，必要的是将髓室内充满适合的冲洗液。冲洗液的选择由牙髓状态决定。如果牙髓有活力而且出血，髓室内应充满粘性的螯和剂。但牙髓坏死时，应冲洗髓室并且完全充满次氯酸纳。尽管有好几种建议使用的根管内冲洗液，次氯酸纳由于易于分解牙髓组织，杀死芽孢，病毒和细菌而在根管治疗中广泛使用。
螯合剂
为消除清洗和成形的障碍，经常使用螯合剂。螯合剂具有润滑、乳化和使碎屑悬浮的作用。螯合剂可作为一种粘性混悬液或作为一种水性溶液，这取决于它所起的作用。尽管机动镍钛器械能有效的钻出根管内的碎屑，但也会将牙本质团块和有机碎屑打磨得很圆滑并可进入牙本质小管。研究表面使用象EDTA之类的水性螯合剂消除了污染层，使牙本质小管开放，提供一种光滑的表面便于根管充填。
Root ZX电子根尖定位器
根管根尖定位装置在临床上用来精确测定根管长度。最初，根管内较湿的环境被认为是影响其准确性的不利因子。因此，生产者们发明了一种设施，这种设施使用更先进的技术，在有NaOCL，渗出物或血液等能影响精确读数的强电解质存在的情况下也能进行精确测量。
在1991年，Kobayashi报导了“成比例方法”来测量根管长度，并且将其商业化为Root ZX。成比例方法自动计算电阻值的商，并且将此商表示为根管内电极的位置。用立体显微镜Shabahang和其同事测量的26个活体根管，认为使用Root ZX测量的精确性可达到96.2%。同样，在用扫描电子显微镜对29个未预备的活体牙的研究中，用Root ZX在根尖孔位置的±0.5mm的范围内定位根尖孔的准确性是82.75%，而在根尖孔位置的±1.0mm的范围内定位根尖孔的准确性可达100%。
X线图象处理相片（RVG）
在现在的根管内科治疗中，传统的口腔内X线片是获得根管长度的最常用的方法，尽管总体说来，X线片的效果较好，但是当使用8号和10号根管锉时，锉尖很细，影像在X线片上逐渐变淡以至于不可见，因此工作长度的精确性受到影响。RVG是一种使用传统的牙科X线装置和一个微处理器的新型口内成像系统。这种技术使用口内射线检测器来代替X线胶片。这种检测器相比于传统的卤化银胶片敏感性更高。在一个RVG和传统的D和EX线片的对照研究中，在阴性转阳性状态时的影像放大RVG和D速X线片一样，优于E速X线片。RVG影像的主要优点在于可减少患者受到的射线辐射的80%和几秒内成像及可以缩短时间。因此，即使RVG最多只是与传统X线片效果一样好，它也具有明显的临床优越性（见本期口内数字牙篇）。
热牙胶
充填技术的提高也促进了传统牙胶充填材料的改进，材料在放置前可以被加热，或者是在放进根管后加热使之软化。热牙胶垂直加压技术应用于根管充填质量好，省时并且产生持续效果。
结论
根管内科成功的临床操作与所采取的不同方法与保证完美的根管预备直接相关。尽管器械改良，如镍钛根管锉提供了更为满意的临床效果，临床医生也必须在保证治疗成功的基本环节上持续努力。 解析和处理看牙恐惧心理
Chester W.Douglass ,DMD,PhD
为什么有些人害怕去看牙？瑞典的一项研究调查了160例有看牙恐惧心理的患者的特征。全国估计有50%的成人认为看牙很痛苦；有85%的患者看牙恐惧心理缘自童年时代，24%的患者记得在第一次看牙之前就已经产生恐惧心理了。
产生恐惧的原因
看牙被认为是感受恐惧，最常引用的词是慢速转，快速转，麻药的准备和拔牙。这些在程度上男女患者的报道略有差别。这种恐惧心理和早先不愉快的看牙经历和回避看牙有很大关系，尤其是在儿童时代。不是疼痛才造成回避，而是由于对看牙有不愉快的经历或早有所闻。Milgrom等认为患者的恐惧心理来自直接或间接与牙科的接触。
直接和间接经历
直接的负面接触是造成看牙恐惧的最普遍原因，比如说早先看牙时疼痛的经历，牙科医生的负面影响，这些会产生条件反射。这种条件反射会表现在对下一次复诊的恐惧和真正拒绝。当患者做出害怕和逃避的行为时，这种减轻压力的感觉会被加强，同时产生对复诊的恐惧和失望。
引起恐惧心理的第二个常见原因是受别人的影响，通常是父母或哥哥姐姐，这使患儿在看牙之前就已经害怕了，因为孩子有仿效父母和哥哥姐姐行为的能力，如果这种行为是负面影响，孩子很易得到暗示。
有时候媒体的报道使问题更严重。报纸对看牙的负面报道，电视或卡通连环画对牙科治疗的负面传播，都会使儿童对牙科产生警惕心理。 对恐惧心理的处置
对于有恐惧心理的患者有一些可试和可行的办法。首先最明确的是要让患者逐渐适应牙医学。带他们去牙科诊所看正在接受治疗的病人的反应。然后安排他们进行预防性治疗，预防龋病或涂氟治疗。最后，让他们进行所需要的治疗。Berggren和Meynert把患者对理想牙科医生特点的描述进行了罗列，女性患者将理想牙科医生描述为能理解人，他们尽量避免患者的疼痛，举止平和友善。男性患者则不同，更喜欢那些懂得尽量避免患者疼痛的医生，他们善解人意，技术高超且称职。尽管这项研究已经很早了，但Milgrom等人的近期许多研究都支持这一观点。
许多牙科医生试图改变诊所和布置，由枯燥的白墙变为更加和谐的气氛。宁静的墙体色调，地毯取代了瓷砖，墙上挂着图片和艺术品，工作服柔和的色调营造着更加愉悦的氛围。诊室里放些轻柔的音乐同样也可以缓解紧张的情绪。
最后试着给患者一些权利，在诊治过程中允许他们中止治疗，至少可以中断一下。这样当患者接受MRI治疗时很少感到不安，因为他们知道在感到恐惧时可以控制过程的权力，使他们继续接受治疗。简而言之，他们选择接受治疗，因为决定是他们作的，自然也就不会有恐惧心理了。
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