|
更多保健方面的文章请到中国保健网>>
自从1920年Hermann 将氢氧化钙引入根管治疗以来，人们对此做了大量实验研究和临床观察，深入并扩展了氢氧化钙（Calcium hydroxide CH）在口腔科尤其是口腔内科的应用。本文对氢氧化钙在儿科的应用做简要综述。 一、 氧化钙的主要治疗机理： 1. 诱导和促进修复性牙本质形成 对于氢氧化钙在修复性牙本质形成中的作用，学者们作了大量研究。Stanley（1）认为：关键因素是氢氧化钙的强碱性及其引起的表浅的牙髓坏死。组织学研究表明：牙髓表层和氢氧化钙接触会发生破坏分解，坏死层刺激深部牙髓组织，诱发其修复潜力。间质细胞和成纤维细胞增殖，纤维增生并从无序状态逐渐排列成与表层成垂直，并深入胶原基质中。而成纤维细胞逐渐分化为成牙本质细胞，形成管状及骨样牙本质。此后钙盐沉积，牙本质桥钙化，凝固坏死层完全消失。如取走CH，可探及一层硬质，这就是牙本质桥。坏死层分离了CH层和桥层，因此可从X线上分辨出牙本质桥层。文玲英、 果树林（2）将24个年轻恒牙的牙髓暴露后用Ca(OH)2制剂直接盖髓，组织学研究表明用CH覆盖的露髓面出现表层组织坏死和轻度炎症，而后出现防御反应和修复，术后8周形成较厚牙本质桥。他们认为CH由于强碱性，而使牙髓组织发生变性坏死，刺激牙髓细胞的防御和修复，从而消除牙髓面炎症和感染，使牙本质桥形成在健康的牙髓面上。在牙髓自我修复潜力相近似的情况下，盖髓剂只是为牙髓修复和形成牙本质桥提供一个诱导因素或兼有预防感染之功效。 陈筠（3）等用43颗猕猴恒牙进行氢氧化钙或氯化钙糊剂的直接盖髓实验，证明氢氧化钙具有最强和最稳定诱导牙本质形成的能力，而Ca(OH)2的碱性是主要原因。同时用放射自显影的方法显示 Ca(OH)2中的 Ca2+不进入牙本质桥，推测牙本质桥中的Ca2+仍来源于牙髓组织。而Ca(OH)2中的Ca2+具有间接促进牙本质桥基质形成和防止牙髓感染的作用，体外实验表明：适当增加培养液中的Ca2+，可促进大鼠牙髓细胞DNA、RNA合成。因此，糊剂中Ca2+同时还具有传递信息，促进新生造牙本质细胞的形成和调节细胞的合成及分泌功能而促进牙本质桥形成的作用。氢氧化钙的OH-可能通过提高胞浆pH，促进细胞分裂增殖活动。最近研究表明（4），在氢氧化钙制剂下方的修复性牙本质是由氢氧化钙与血浆反应形成的方解石晶体（calcite crystal）构成，它允许纤维粘连蛋白黏附，而后启动牙髓细胞分化。 2．抗菌性： 氢氧化钙由于具有强碱性，故对龋坏牙本质的细菌有一定的杀菌作用。Leung（5）等人用Dycal作深龋间接盖髓，四周后，取出窝洞内的残留龋坏牙本质，发现龋坏牙本质的细菌减少了93%，而空白对照组的细菌却增加了2倍。 Brannstrom（6）等在狗牙上开髓后用链球菌接种致牙髓感染，2天后用氢氧化钙盖髓，10周后作组织学检查，发现感染仅局限于穿孔附近，且有不同程度的钙化屏障形成。因此可以认为相当表浅的感染可被氢氧化钙所控制。 3． 诱导根尖发育完成： 根尖诱导成形术即诱导钙化组织形成以封闭根尖。据报道，CH行年轻恒牙根管内治疗其成功率在74%-100%之间，大部分都在90%以上，平均5-20个月根尖屏障形成。但CH诱导根尖生成的确切机理还不清楚。一般认为是多因素的，和CH的抗菌性、高pH值、游离钙离子、可溶解坏死牙髓残留物及诱导骨质形成有关。CH可能作为一种刺激物，诱发机体的修复反应。组织学研究发现根尖修复是由包埋在结缔组织中的牙本质、牙骨质、类骨样物质组成的。而根尖屏障通常表现为不完全的钙化基质，这种组织的来源可能是牙髓的残余牙源性细胞和Hertwig's 根鞘，它可以激活炎症过程（7）。有一些报道根诱后牙根继续生长达2-3mm，这也可证明上皮根鞘是一种有抵抗力的器官，即使牙髓已坏死，尖周组织已改变，受到刺激后仍可继续发挥功能（8）。而对行根诱时重新充填CH的间隔时间，一般是凭经验。有人认为第一个月换一次，而后6个月再换一次直到根尖屏障形成，其间只有当根管内CH吸收到根尖1/3时再重置CH（7）。有人认为只有观察到CH吸收时再换药(8)。还有人认为在需要用机械的方法检查形成的硬组织屏障后再重置CH（9）。为了明确换药的时机,Chosack（10）等分3组对猴的44颗年轻恒前牙行根尖诱导成形术，分别在6个月内只充填一次、3个月重充一次及每月换药一次。结果显示：根尖孔开始封闭的比例及初级骨样牙骨质在根尖周的容积比方面3个组无差异。因此认为至少术后6个月内，重新充填CH用处不大。 二、 要制剂及其发展： 1． 传统制剂： Dycal是目前国际上应用最多的氢氧化钙制剂。Dycal与牙髓反应也产生凝固坏死层，但很快消失并被肉芽组织取代，肉芽组织生长成熟，分化为造牙本质细胞，直接在Dycal层下产生牙本质桥。这就是为什么用Dycal盖髓时X线上很难观察出牙本质桥层（1）。 CH中加入碘仿，可以增强抗菌性，并阻射X线，便于检查，多用于根管内渗出较多时，Calvital(钙维他)就是这样一种成品制剂。有的学者研究CH与一些抗生素混用，在抗菌性能及牙本质桥的形成上都优于单独使用CH。另外，CH也可与蒸馏水、醋酸间甲酯、樟脑氯酚等溶液调成糊剂使用。 2．Ca(OH)2甘油： Ca(OH)2甘油易于成团，有粘附性且不影响Ca(OH)2性质。加入碘仿可以增强Ca(OH)2的 显影性和抑菌能力。离体牙研究表明：该糊剂在充填根管的长度与密度方面较Ca(OH)2水糊剂优越，因此是一种较理想的根尖诱导糊剂（11）。 3．ZT胶＋氢氧化钙： ZT胶为氰基丙烯酸酯类高分子化合物，对组织无毒无刺激，生物相容性好，且有止血抑菌作用，对牙本质小管具有良好的封闭作用。分别用ZT胶＋ Ca(OH)2、ZT胶、Ca(OH)2和Dycal进行狗牙盖髓实验，结果显示四个组的结果基本相似。说明ZT胶＋ Ca(OH)2的盖髓性能并不亚于Dycal，且有操作简便的特点（12）。 4．可见光固化氢氧化钙： 可见光固化氢氧化钙pH10，抗压强度1163kg/cm２，溶解率4.7%，光照20秒即可完全固化。因其抗压强度高，用于直接盖髓时其上方的充填物不易将材料压入牙髓组织内从而避免牙髓受到机械性的压力刺激。该材料固化后有一定的粘结力，不会因冲洗或充填而移位，流动性适宜，使用时不需调拌，操作简便，可直接将材料置于暴露的牙髓表面。因其固化不受时间、温度的影响，从而有充分的时间进行修整，亦可同时对多个牙进行盖髓或基衬，便于临床操作。该材料不透射X线，利于跟踪观察（13）。 三、氢氧化钙在儿科的临床应用 1．根尖诱导成形术： 当年轻恒牙的牙根尚处于发育阶段的时候，由于某种原因，如畸形、外伤、龋齿等，导致牙髓坏死，牙根停止发育，致使根尖呈开放状态。对于此类患牙的治疗，曾使口腔科医生感到非常棘手，由于根管腔大，用常规扩挫根管的方法，要达到彻底的清创是困难的，而要使根管严密充填几乎是不可能的。本世纪六十年代以来，国外在这方面作了大量的研究工作，改变了过去单纯机械充填的方法，而是促使根尖继续发育达到封闭根尖的新途径，获得了显著的效果。即先用药物促使根尖发育完成，使之封闭，然后再作根管充填。这就是所谓的根尖诱导成形术。目前比较公认的效果较好的药物是含氢氧化钙的制剂。池政兵（14）选取1993～1995年临床上138颗外伤年轻恒前牙。常规CH制剂根尖诱导成形术。随防六个月,137颗牙最后达到根尖基本或完全闭锁,另外一颗牙无不适症状但X线显示牙根与牙槽骨发生骨性粘连,成功率达99％。叶芳等（15）对139例年轻恒前牙行根尖诱导成形术，其中牙髓炎116例，根尖周炎21例（瘘型2例）。常规根备后置封Ca(OH)2+CPMC消毒。术后3年追踪，123颗牙成功占88.5%,显效占7.2%,失败4.3%。陈希平（11）等选择牙髓坏死的年轻恒牙34个，以Ca(OH)2粉与碘仿加甘油调成糊剂。常规根管预备后作根尖诱导成形术。分别于术后3个月、半年、一年复查，成功率为97.1%。国外报道根尖诱导成形术成功率在70%-100%之间，3-20个月根尖可开始形成,与国内报道基本符合（7,8）。 2.活髓切断术： 活髓切断术的目的是切除有病变的冠部牙髓，保留健康的根部牙髓及牙髓的活力，维持了乳牙牙根的正常吸收和脱落，促进年轻恒牙牙根的进一步发育和根尖孔的封闭。叶小雅（16）等用氢氧化钙作盖髓剂，治疗32颗因外伤所致冠折露髓的年轻恒前牙,常规活髓切断术。术后三周、三个月、半年、一年、一年半、两年各复查一次。结果26颗牙成功，占81.2%。成功病例大部分在术后一年至一年半内X线显示根尖发育完成。刘涛、吴霞萍（17）从1988至1995年对48例龋坏恒前牙进行了活髓切断术并追踪观察，其中35例为根尖未完全形成的年轻恒牙，其余13例为20岁以内的年轻患者。检查可见露髓孔小于1×1mm，其中5例为直接盖髓失败者。全部病例术后一月无异常症状体征。35例追踪观察六个月至五年，无不适症状，功能良好，X线示根髓断面修复性牙本质桥形成，根尖继续发育。1例一年后发现牙根内吸收。杨玉杰（18）选用78颗早期或局部牙髓炎的乳磨牙，同时氢氧化钙糊剂中加入碘仿、复方新诺明、强的松等。观察六个月至一年，成功74颗（94.87％），远期疗效待进一步观察。 3.盖髓术： 直接盖髓术是用药物覆盖暴露的牙髓，以促进牙髓愈合和修复的治疗，通常适用于健康的新鲜暴露牙髓。张雄、黄庆荣(13)等选用203颗去除腐质时意外露髓、无自觉症状、电测活力正常、无尖周病的牙齿，采用可见光固化氢氧化钙作直接盖髓。术后2周、3个月、1年随访复查，最长随访时间4年，成功率达95.07％。近年，不少学者报道了对去龋露髓的患牙采用直接盖髓，也取得了较好效果。文玲英（19）等选用年龄7～14岁的患者年轻恒牙共204颗，均为深龋露髓，行氢氧化钙碘仿直接盖髓术。术后3、6、12个月定期观察，随后每年观察1～2次。成功184颗牙（90.2％），失败20颗牙（9.8％）。结果表明，如果术前无明显症状或症状轻微，用氢氧化钙盖髓预后良好。年轻恒牙牙髓组织血运丰富、活力旺盛、抗感染能力和修复再生能力强，因而年轻恒牙牙髓组织的自身抵抗力是本组病例易获得成功的极有利条件。 四．氢氧化钙在牙科应用的新进展： 成功的牙髓病治疗取决于多种因素，其中最主要的是减少和消除髓腔内的细菌，去除它们赖以生存的基质。除机械清理和根管冲洗之外，在两次就诊期间使用根管内药物也是重要的消除细菌感染的手段，它可使抗菌作用深入到器械和冲洗液到不了的地方。目前所用的根管消毒药物如甲醛甲酚、樟脑酚、麝香草酚、木榴油、丁香油等，大多数有较强的细胞毒性或成为半抗原，而导致机体损害。因此对这些药物能否继续使用，引起人们一定的疑惑。近年来人们发现氢氧化钙可以控制感染并减少根管治疗期间疼痛的发生，显著优于传统药物如甲醛甲酚和樟脑酚。 氢氧化钙的抗菌性主要来自它的OH- ，这些离子可以迅速导致脂类过氧化，增加细菌细胞膜的通透性；导致蛋白质变性，酶失活；导致DNA 破坏，使细菌死亡。邓惠珠（20）等用Ca(OH)2和碘伏作体外抑菌实验。选取感染根管内检出率较高的31株厌氧菌，结果表明CH对感染根管内的几种优势厌氧菌都有较好的抑菌，杀菌效果。在256μg/ml的浓度时即可杀灭全部供试菌，而临床上用的氢氧化钙和水的糊剂的实际浓度远比上述浓度高，故能达到更好的抑菌杀菌效果。Carlos（21） 等研究发现氢氧化钙对球菌、金葡菌、梭杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌及消化链球菌等细菌都有抑制和杀灭的作用，最长显效时间为72小时。对混合性的细菌感染也可在72小时内使之失活。Kathryn （22）等作细菌学研究发现，氢氧化钙对在髓病急症中起重要作用的变形链球菌、牙龈类杆菌的抗菌效能显著高于樟脑对氯酚（CPMC）和甲醛甲酚。 Fuss（23）等体外实验证明:ZOE 在24小时以内抗菌性能较强,而用CH制剂7天以后抗菌能力明显高于ZOE。因为随着时间延长，ZOE中的主要抗菌成分丁香油减少，而CH中的OH-更多释放。提示CH制剂的作用可持续时间较长，作为两次就诊期间的消毒药物可减少再次感染的机会。CH除了抗菌作用外，由于其强碱性还可以分解有机组织。Wadachi（24）等研究证明，CH充填7天后，根管壁上的残留碎片包括牙髓、坏死组织、微生物和感染牙本质的量大大减少。如果再用NaOCl 荡洗超过30秒，残留物质可基本完全清除。应用CH消毒根管对根周组织修复的影响，一些学者也做了研究。Leonardo （25） 等应用CH+CPMC及CPMC分别根管内封药7天，再分别充以CH。组织学检查发现CH+CPMC组根尖形成较厚的完全性牙本质桥，且炎症反应较轻。认为可能是由于CH的吸湿性，在前7天内缓解了根尖渗出造成的压力，使组织得以尽早重建，促进组织修复。但是有的学者认为，CH由于其水溶性和渗透性较差，OH-释放较少，在根管内达不到迅速灭菌的效果。研究证明CH、CH+甘油及CH+甘油+CPMC 三组制剂均有一定的灭菌效果，但CH+CPMC+甘油可以迅速杀灭细菌并且可以增大灭菌面积（26）。氢氧化钙除有可靠的杀菌力外，还具有以下优点：溶解速度慢，有持续消毒效果；具收敛性，对根管有渗液者有良好效果；溶解根管内坏死牙髓组织，而有利于清洁根管；不使牙变色；价廉和使用方便。因此，很多学者推荐氢氧化钙作为换代根管消毒药物应用，但尚需进一步的临床应用，观察研究。 结语：综上，氢氧化钙在口腔内科已广泛应用。在儿科，CH作为盖髓剂、活髓切断剂、年轻恒牙根管充填剂，其治疗机理已被深入研究，其疗效也得到肯定。近年来，CH作为根管内消毒药物，日益受到关注。而随着CH理化性质的进一步研究，它在其他领域的应用也将被开发。 [参考文献] （1）Harold R.Stanley． Pulp capping： Conserving the dental pulp ~Can it be done? Is it worth it? Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989；68：628-39. （2）文玲英，果树林．儿童恒牙露髓处牙髓修复的组织形态学特征．牙体牙髓牙周病学杂志 1997；7（1）：29-31. （3）陈筠，史俊南，文玲英．氢氧化钙体内介导牙本质桥形成的研究．实用口腔医学杂志 1990；6（2）：117-119. （4）Oguntebi BR, Heaven T, Clark A et al. Qunantitative Assessnent of Dentin Bridge Formation. Following Pulp - capping in Miniature Swine. J Endodontizs, 1995；21（2）：79. （5）Leung RL, Loesche WJ, Charbeneau GT. Effect of Dycal on bacteria in deep carious lesions. JADA 1980；100（2）：193. （6）Brannstrom M, Hyborg H, Stromberg T. Experiments with pulp capping. Oral Surg 1979;48（4）：347-52. （7）E.C. Sheehy, G.J.Roberts et al. Use of calcium hydroxide for apical barrier formation and healing in non-vital immature permanent teeth: a review. Br Dent J 1997；183：241-246 （8）Leonora J. Ghose, Virgin S.Baghdady, Ban Y. M. Hikmat et al. Apexification of immature apices of pulpless permanent anterior teeth with calcium hydroxide. Journal of Endodontics 1987；13（6）：285. （9）Chawla HS. Apical closure in a non-vital permanent tooth using one Ca(OH)2 dressing. J Dent Child 1986; 53:44-47 （10）Chosack A, Sela J, Cleaton-Jones P. A histological and quantitative histomorphometric study of apexification of nonvital permanent incisors of vervet monkeys after repeated root filling with a calcium hydroxide paste. Endod Dent Traumatol 1997；13：211-217. （11）陈希平,张光诚,李启艳. 氢氧化钙甘油在根尖诱导成形术中的疗效. 牙体牙髓牙周病学杂志 1997；7（3）：193. （12）徐逸敏. 医用生物胶加氢氧化钙盖髓的实验研究. 牙体牙髓牙周病学杂志 1997；7（3）：174-176 （13）张雄，黄庆荣. 可见光固化氢氧化钙直接盖髓的临床观察. 广东牙病防治 1996；4（3）：20-21. （14）池政兵. 根尖成形术治疗108例年轻恒前牙外伤的临床分析. 上海口腔医学 1998；7（1）：49. （15）叶芳. 前牙根尖诱导成形术临床观察. 临床口腔学杂志 1998；14（1）：47. （16）叶小雅. 氢氧化钙碘仿糊剂在活髓切断术中的应用 广东牙病防治 1996；4（3）：22-23. （17）刘涛，吴霞萍. 活髓切断术48例总结. 广东牙病防治 1996；4（2）：45. （18）杨玉杰. 活髓切断术治疗乳牙牙髓炎的临床观察. 现代口腔医学杂志 1997; 11(3):170. （19）文玲英， 杨富生. 年轻恒牙直接盖髓术的临床和病理学研究. 牙体牙髓牙周病学杂志1994；4（4）：222－223. （20）邓惠珠，赵雪梅. 碘仿和氢氧化钙对感染根管内厌氧菌的药敏研究. 华西口腔医学杂志，1992；10（3）：151－153. （21）Estrela C. In Vitro Determination of Direct Antimicrobial Effect of Calcium Hydroxide. Journal of Endodontics 1998;24(1):15-17. （22）Stuart KG, Miller CH, Brown CE et al. The comparative antimicrobial effect of Ca(OH)2. Oral Surg. 1991;72:101-104. （23）Fuss Z,Weiss EI,Shalhav M. Antibacterial activity of calcium hydroxide-containing endodontic sealers on Enterococcus faecalis in vitro. Int Endod J 1997;30:397-402. （24）Wadachi R,Araki K,Suda H. Effect of calcium hydroxide on the dissolution of soft tissue on the root canal wall. J Endodon 1998;24(5):326-330. （25）Leonado MR, Bezerra LA, Utrilla LS et al. Effect of intracanal dressings on repair and apical bridging of teeth with incomplete root formation. Endod Dent Traumatol 1993;9:25-30. （26）Siqueira JF, Milton U. Influence of different vehicles on antibacterial effects of calcium hydroxide. J Endodon 1998;24(10):663-665.
|
当前位置：中国口腔 >
首页
