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　颅颌面联合切除术在颌面部恶性肿      

发表时间：2007-1-9 9:40:00

更多保健方面的文章请到中国保健网>>      　　颅颌面联合切除手术是对已侵犯到颅底或颅骨的原发于颌面部的晚期恶性肿瘤，以及原发于颅底下组织的癌瘤的一种治疗方法。早在30多年前，ketcham和terz就分别进行了颅前凹、颅中凹的颅颌面联合切除术，并作出了初步评价。以后被推广用于临床，促成了颅颌面联合切除术在晚期颌面部恶性肿瘤治疗中的发展［1，2］。 　　我国在70年代后期，以邱蔚六为代表的学者率先将颅颌面外科技术介绍和应用到口腔颌面部恶性肿瘤的治疗中［3～6］，填补了国内空白。同时，又率先将显微外科技术引进到颅颌面联合切除术后组织缺损的立即整复工作中［7］，使包括巨大的复合组织缺损或洞穿性缺损在内的多类组织缺损能得到立即修复，保证和提高了患者术后的生存质量。 　　数十年来，经过时间和实践的检验，有力地证实了颅内外相结合的手术径路确实缩短了对位于颅底最隐蔽部位的肿瘤的处理上的间距，因而，有必要对颅颌面联合切除术的手术指征、手术类型、效果评价及预后等作一综述，以求对颅颌面联合切除术在颌面部恶性肿瘤治疗中的应用有一完整的认识。 　　1　颅颌面手术的适应证和禁忌证 　　对于颅颌面联合切除术的主要手术指征，国内外观点比较一致：即临床上可疑或证实颅底部有肿瘤侵犯。既包括颅颌面部原发肿瘤侵入到颅内，也包括颅内肿瘤通过颅底孔隙进入颅底下方。主要是晚期副鼻窦(包括筛窦、额窦、上颌窦)、颞下区、颞下颌关节、翼颌窝、眶部、腮腺区以及其它原发部位已侵犯颅底(包括上颌骨、蝶骨、颞骨、额骨)的恶性肿瘤。临床上凡伴有三叉神经分布区疼痛麻木，听力减退，严重张口受限，提示肿瘤已侵及颅底结构者，均应常规作x线体层摄影、ct，mri等检验查，证实有翼腭凹受侵、上颌窦后璧及翼板破坏、筛窦、颞颌关节区或乳突区骨质受侵者，均应考虑颅颌骨联合切除术［3，5，6，8，9］。 　　要明确手术禁忌证比较困难。如确诊已有蝶窦破坏、脑实质受侵以及鼻咽部、椎前间隙侵犯，蝶骨有大片骨质吸收，或卵圆孔、棘孔明显破坏扩大，或证实有远处转移者，应视为手术禁忌［3，5，6，10］。cernea等认为是否手术主要依据病变范围和组织学类型，凡是高度恶性肿瘤侵犯到中枢神经系统重要部分(脑膜、额叶顶除外)、窦孔、颈内动脉、双侧眶部(尤其非失明者)及有远处转移者均视为绝对禁忌［8，10］。 　　2　颅颌面手术的主要类型 　　无论是何种手术进路，基本标准都是以尽可能不影响重要解剖结构缺损和面部容貌的破坏为原则［1］，同时又要遵循martin提出的瘤外1～2cm安全缘的无瘤原则。 　　早期主张“整块切除”颅颌面手术，均采用先颅内后颅外的手术程序。依据肿瘤部位可分为经额骨和经颞骨进颅的两种手术方法［3～5］。以切除颅前凹为主者，采用蒂在同侧的额部皮瓣，开窗由额侧进颅骨切开线循健侧筛板外缘向后，通过鞍结节前缘及前床突，在患侧与眶上裂相交于颅中凹(凿骨线)。以切除颅中凹底为主者，采用蒂在同侧的额头皮瓣和颞部骨肌瓣，开窗由颞侧进颅，骨切开线循棘孔-卵圆孔-眶上裂-颞颌关节顶连线。至于手术切口可根据需要，设计头皮双冠状切口、weber-fergusson切口、morre切口、鼻侧扩大切口，及加用其它辅助切口［11，12］。颅外切除则视原发肿瘤波及范围而定，包括受累皮肤、上颌骨、鼻骨、下颌骨升支及颧骨、眶内容物等。至于眶内容的切除，多数主张肿瘤侵犯到眶部骨膜时施行；同时欲保留眶内容，术中不应切断通过眶上裂的颅神经［3，12］。 　　1986年jackson、lauritzen等［13，14］提出“分块切除”的概念。与ketcham等设计的传统手术相比，不需颅骨开窗，仅在受肿瘤侵蚀的颅骨邻近部位作钻孔分次离断暴露肿瘤。对隐匿在诸如眶尖顶、前颅凹、颞下窝等部位肿瘤的径路提供了新观点。 　　至于颅颌面缺损后的整复，早期采用断层皮片移植，由于厚度不足及存活力差，后来主张用额颞头皮皮瓣修复，认为血供良好，厚度适宜，抗感染力强。国内，早期开展颅颌面联合切除术，也采用全额头皮瓣整复颅底缺损。1980年起，邱蔚六等［7］应用显微外科技术，行血管吻合血循重建的游离组织瓣(胸大肌皮瓣、前臂皮瓣)移植，立即封闭式修复颅颌面术后大型缺损，取得了较为满意的效果。国外，还有采用游离腹直肌瓣、背阔肌瓣、帽状腱膜肌筋膜瓣进行修复。本新闻共3页,当前在第1页123 责任编辑：姚红祥

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