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直接复合树脂修复：获得预期后牙
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发表时间：2007-1-6 12:27:00
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临床意义 直接后牙树脂修复技术为缺失牙体组织提供了与天然牙光学性质最相配的可能性。为了表现该技术的潜能，本文介绍了两个病例报告的详细操作步骤，同时回顾了这些临床操作中的相关概念。 复合树脂用于后牙已经三十多年。但是最初的后牙树脂的临床性能却不能令人满意。由于早期效果不佳，临床医生不愿将复合树脂用于后牙。然而，大量的研究和开发在树脂的机械性能和可操作性方面取得了很大的进展。全新和改进的设备以及修复技术使得树脂用于后牙变得更简单，效果也更好。此外，高效的牙科粘接技术发展使得后牙美容修复更受欢迎。同时树脂修复能够更多的保留牙体组织，这和保存牙科学的根本思想是一致的。但是后牙树脂技术敏感性很强，需要严格掌握适应征。 本文回顾了后牙树脂技术的几个方面，特别是保守性的牙体预备和树脂修复技术。介绍两个使用直接后牙树脂修复技术的临床病例，并以此来说明获得良好外形和美观修复体的推荐临床操作。
复合树脂的选择 在选择复合树脂时，必须考虑强度、聚合能力和色调。混合树脂提高了树脂的抗压强度和耐磨性能，适合应用于后牙。这些性能是由于高含量填料决定的(高于60％体积比)。它们被称为混合树脂是由于含有不同大小的填料颗粒(0，04-0．03um)：含有7—15％超微填料颗粒。传统的混合树脂平均颗粒大小为1-3um(图1a)。
另一种用于后牙的复合树脂被称为超微混合树脂或小填料混合树脂。超微混合树脂的填料负荷百分比与混合树脂相似，平均填料颗粒较小(0．8—1.0um)。同时，超微混合树脂具有更一致的颗粒负荷分布(图1b)，使得它们更容易被光固化。超微混合树脂的可抛光性要好于混合树脂，并且有着更好的机械性能。公认小填料混合树脂将开发达到更小的平均颗粒大小(0．4-0．6um)(图1c)。小填料混合树脂表现出良好的抛光性能。超微混合树脂和小填料混合树脂抛光后的原子力显微镜图像见图2。
复合树脂充分的光固化对充填体强度非常重要，以利于承受耠力，包括牙耳环面(承受较大的咀嚼力)和邻面(保持接触)。复合树脂不完全的聚合将会造成修复体的过早失败，表现为折断或过度咬骀磨耗。
据报道只要光固化时间超过60秒，使2mm厚的复合树脂聚合的最小光强度只需230mw／cm。测量光强时要把固化灯头置于光强计上进行，但是在进行后牙修复时则不能将光固化灯头接触复合树脂表面，故理论上光固化仪的最小强度应该为300mw／cm。这样的强度需要用延长光照时间来补偿，以引发树脂充分的聚合。对低于该光强的光固化仪，应该更换不再使用，因为无论怎么延长暴露于可见光中的时间，树脂都不能充分的聚合。
与小填料混合树脂相比较，传统的混合树脂因为含有一定量的超微填料，所以它们对聚合的要求更高。在某种程度上，无机填料的分布阻碍了光的自由通过。小填料混合树脂缺乏超微填料(0．04斟m)，所以更容易聚合。大多数小填料混合树脂用光强大于350 mw／cm的光固化灯在20秒内就能够固化。对于两种混合树脂(传统和小填料混合树脂)，色浅者与色深者相比更易聚合。这样，对于较深的预备洞型，最好使用颜色较浅的树脂做第一层充填。为了保证充分聚合，在去除金属成形片之后，分别在修复体的颊舌侧各进行光固化40秒。
当选择树脂的颜色，临床医生首先选择基本色调．然后选择亮度。因为临床情况的多样化，没有适合于所有病例的通用标准。一个轻松有效的方法是根据骀面颜色选择相应颜色树脂，并少量分层光固化。几乎没有明显的颜色从后牙的边缘渗透出，这样的效果是理想的。在色调和亮度都选择完成之后，需要关注牙齿的透明度；在使用透明或切端树脂时这样的观察非常重要。另一个观察的重点就是邻牙的骀面特征，使用染色剂再现牙面和窝沟特征。此时，患者的意见是最重要的因素。
充填技术 一般情况下，分层充填的效果很好。因为这样可以减少在粘接界面裂隙的形成，降低术后敏感性。同时，使用这项技术．可以获得修复体更好的美学性质。分次牙尖重建技术使得通过分层使用不同颜色和透明度的树脂来恢复正常的骀面外形。该项技术不粘器械，并且使用特制的刷子来恢复修复体的外形。这样通过分层少量的使用树脂重建每一个解剖结构。首先，使用少量的树脂于每个牙尖的基底来重建牙本质部分，根据需要的颜色的深浅，使用和牙本质相似的透明度。这样，逐步修复每一个牙尖。接下来选择与釉质光学性质相近的透明树脂继续修复，直到每个牙尖都完全恢复其解剖外形。
病例报告1 患者为一个20岁健康男性，右上第一磨牙骀面龋坏(图3和4)。骀翼片进一步证实3号牙的牙合面龋坏(图5)。去腐预备必须限制在龋洞范围。由于龋损在釉牙本质界会发生扩散，通常需要扩大牙本质龋的入路，以利于更好的使用器械并提供更好的视野。局部麻醉之后，用钨钢球钻，高速手机进行釉质预备。入路的扩大需要在冷却条件下进行，用金刚砂钻或球钻，高速手机在持续水冷的条件下进行入路的扩大(图6)。使用橡皮障隔湿并提供良好的视野。为了彻底的去除感染牙本质，选择与龋坏面积相适合的球钻或者倒锥钻，用低速手机去腐(图7)。
在该病例中，手机间断的点磨和不断用水冲洗冷却非常的重要，这样可以降低温度，避免损伤牙髓。可以使用双角挖匙来去除感染牙本质．使诊断更容易(图8)。
在去除龋坏牙本质时．用硬度和湿度来评价是否去净腐质：软化和潮湿的牙本质必须去除。图9比较了龋洞底部去腐前后的情况。由于龋坏向牙本质扩展．去腐后通常会存在少量的悬釉，这是可以保留的。点线角必须圆钝以减少应力集中，促进复合树脂与牙体组织的密合。洞缘角必须明显，不能存在斜面。如果耠面窝沟点隙和舌沟清洁、没有菌斑(需要患者彻底的刷牙)，则可进行更为保守的修复。这种情况下，洞型预备不需要扩展至邻近的窝沟点隙。但在复诊时．这些区域需要特别关注。
对釉质和牙本质用3 5％的磷酸(3m espe，st．paul，mn，usa)酸蚀15秒(图10)。酸蚀剂应先涂布于釉质，再涂布于牙本质：这样可使釉质和牙本质的酸蚀达到同步。釉质至少需要酸蚀15秒，而牙本质最多需要酸蚀15秒。扩大酸蚀和粘接面积(扩大预备洞型边缘0．5mm)对于预防釉质的早期微渗漏是一个很好的方法。用气／水流冲洗15秒去除酸蚀剂。用小毛刷蘸满粘接剂(singlebond,3m espe)按照出产商的说明涂布窝洞两次。牙本质涂布粘接剂之后，临床上看是湿亮的。之后光固化10秒钟。
用流动树脂垫底，去除粘接面与树脂之间的气泡和裂纹，有利于增强充填材料与洞壁之间的接触，特别是在使用高粘性的树脂时。在该病例中使用了流动树脂(fijtek ffow shadeb2,3mespe)垫底并光固化40秒(图12)。超微混合树脂(tetric ceram hb shadea3，ivoclarvivadent,amherst,ny，usa)分层充填并充分光固化20秒。用精细的抗粘充填器(amencaneagle)，少量分层堆积超微混合树脂(tetric ceram hb，shadea3)重建牙尖斜面(图13)。用少量的透明树脂修复釉质部分。仿照邻近的窝沟特征，用软毛刷(takanish000，renfert)蘸上染色剂(kolor+plus，kerrco·，orange,ca,usa)再现修复体窝沟点隙(图14)。检查咬牙合并进行调磨。最后用robinson刷蘸上抛光砂对修复体进行抛光。图15为术后1周后修复体的外观。
邻面修复 邻面龋损的形成可通过：①直接的，明确的邻面龋损：②颊舌面的楔状缺损：③牙合面的窝沟：④边缘嵴。当从外展隙可以到达龋损，或邻牙有邻牙合面龋损，或用皮筋进行分牙时可获得达到邻面龋损的直接入路。当上述的情况在临床中并未出现时，对于大面积的邻面龋坏，选择边缘嵴作为入路，但是必须尽量保存牙体组织，明确邻面龋坏的位置，避免碰到邻牙。为了避免这种医源性损伤的可能性，比较简单的方法是在邻面放上金属成形片，并用楔子固定以对邻牙进行保护。即使很有经验的临床医生也应该非常的小心，因为在治疗过程中钻针很容易碰到邻牙。
将邻面楔子塞紧于接触点是一个很好的方法，它具有以下作用：1.可以稍微增加与邻牙的分离，以补偿成形片厚度的不足。这个方法可以很轻松的达到邻面接触点。2.保护龈乳头不被钻针损伤。3.保护了龈壁轴角使该区域的釉质不至于意外损伤。
之后，楔子还有助于在充填复合树脂时成形片的固位。
使用高速手机金刚砂球钻打开入路。进入龋损区域时，有落空感。接着用球钻扩大入路并去除龋坏牙本质。根据邻面龋损的大小，用低速手机球钻去除感染牙体组织。去腐过程中机用和手用器械均不能切削改变近远中轴角。
在去除银汞充填体时，龋损和充填体带来的着色都应一并去除。
成形片系统的选择 当选择适合的成形片时，邻颌面的洞型的修复将变得很容易。使用适合的成形片可减少磨光时去除多余树脂的量。此外，成形片还能获得满意的邻面外形。
透明的成形片和反光楔子的使用难度较大并且通常费用很高。使用它们的基本原理是以树脂的向光性固化的传统概念为基础。这样固化光通过牙体组织固化可使牙体组织与树脂之间发生聚合收缩。故使用透明成形片和反光楔子，理论上可减少充填体的边缘渗漏。这是认为复合树脂具有向光性聚合，如果这种聚合直接发生于洞壁，那么可以增强树脂的边缘封闭作用。但是目前认为树脂没有向光收缩性。良好的边缘封闭可通过定向光固化来获得，因为它通过牙体组织固化只是减少了光强度，而并不是造成向光性聚合。最近的研究表明，与金属成形片和木楔子相比，透明成形片和反光楔子并无优势。
使用透明成形片可能使牙龈区域的树脂有着更充分的聚合。然而，金属成形片的不足可以通过将其取下进行额外的光固化来补偿。通常透明成形片约有金属成形片的2倍厚，易受挤压： 同时透明成形片不易按邻面外形进行弯曲。所以透明成形片并不被提倡。
可以使用金属tofflemie成形片，但是更薄的成形片效果更好：现在的成形片要比用于银汞充填的传统tofflemie成形片薄。当使用金属成形片时，需根据邻面修复体的外形用银汞压光器垫纸进行预成形。
环状自调整金属成形片(auto·matrixsystem，dentsply／caulkmilforddeusa)对近远中邻面修复也是一个很好的选择。然而，该成形片不能上的太紧以避免薄弱的尖端变性。在使用之前，将尖端用银汞压光器压入邻面来成形。超薄和部分金属预成形片对于恢复邻面正常的外形和接触也是一个不错的选择。该系统有夹子固定成形片，增强它们对颊舌面的适合，并且能够很好的分牙。 一旦成形片安装完成，用口镜检查确保邻面楔子未压迫成形片进入洞型，楔子充分接触邻牙以及橡皮障没有进入成形片与龈壁之间。
调磨和抛光 当树脂修复体存在很少的多余部分时，那么无需使用慢钻修整外形和调磨：该过程可能产热带来副作用，使树脂修复体出现边缘微渗漏和潜在的微裂纹。当修复体存在多余部分时，无论是否存在入路，均可用序列软盘(sof-lex.3mespe)进行磨光。使用该抛光系统可以使修复体表面获得一致的光滑度。使用超薄系列(sof-lex.3mespe)可以进入邻面外展隙，按照邻面的外形对边缘进行磨光。对包含有邻面修复体．常使用邻面砂条去除邻面多余的树脂及粘接剂，包括接触点上下的部分。使用细窄的邻面砂条能够保持邻面外形和接触点。
如果必需调骀，金刚砂钻是很好的选择。金刚砂钻和橡皮杯结合使用对修复体的牙合面进行磨光。
在所有的情况下，都要robinson刷蘸抛光砂对修复体进行最后的抛光。
病例报告2 患者为一个31岁健康女性，右上第二前磨牙远中和近中边缘嵴以及第一磨牙的近中边缘嵴墨浸状改变(图16)，牙合翼片显示右上第二前磨牙的近中颌远中邻面均存在龋坏(图17)。在这之前检查了咬骀妾触。使用橡皮障隔湿以提供良好的视野。使用金属成形片来保护3号牙的近中面，使用木楔子进行固定，并补偿成形片的厚度，提供良好的邻间隙(图18)。使用329号梨形钻，高速手机从4号牙的远中边缘嵴开始进行釉质预备。当4号牙远中骀面牙体保守预备完成后，去除成形片检查3号牙的近中面。可以看到很小的龋损被脱矿的釉质所围绕(图19a)。这样第一磨牙的近中面存在直接入路，使用小球钻进行保守的牙体预备(图19b)。用35％的磷酸(3mespe)对釉质和牙本质酸蚀15秒。在粘接剂处理之后，用x线阻射的超微混合树脂(可进行x线对照)充填，光固化，最后用邻面砂条磨光(图19c)上颌第二前磨牙远中面使用肾形凹面成形片(unimatriz)及其环。
成形片用木楔子进行固定，以获得良好的邻面外形和接触(图20)。用35％的磷酸(3mespe)对釉质和牙本质酸蚀15秒并用水冲洗15秒。在洞型中放置一个小棉球，以防止在吸除术区多余的水时洞壁牙本质脱水(图22)。酸蚀之后，控制适合的湿度，因为牙本质完全脱水是禁忌的。另一方面，如果牙本质过度湿润是不利于粘接的，就如同牙本质过度干燥一样。这在，，类洞的预备更为重要，因为水可能在龈壁聚集。在洞型中放置小棉球能有效的控制这种情况。用小毛刷蘸满粘接剂(single bond,3m espe)涂布均匀窝洞两次(图23)。超微混合树脂(filtekz250，hadea2,3m espe)逐层充填并充分光固化20秒(图24a)。 当堆积了二层树脂之后，就完成了牙本质部分的修复(图24b)。堆积少量的透明树脂来修复釉质部分(图25)。在用邻面砂条和超薄系列软盘(sof-lexxt)去除多余的粘接剂和树脂之后，修复体也有完成了。检查咬耠，不需要进行调骀。最后用robinson刷蘸上抛光砂对修复体进行抛光。修复体还需要分别从颊舌侧再光固化40秒。图26为术后48小时修复体的最终外观。
最后的考虑 为了使复合树脂修复后牙达到最好的效果，临床医生需要重视上述操作的每一个步骤。正确的隔湿，应用粘接剂，树脂的充填和聚合，成形片系统的选择和放置以及修复体的适当调磨和抛光是操作中需要注意的要点。与银汞充修复体相比，树脂修复体通常需要更长的椅旁时间。由于这个原因，很多临床医生并不向患者提供树脂修复后牙的选择。然而，后牙的复合树脂直接美学修复并不是一个复杂的操作但是，要满足患者不断增加的需求，也需要更精细的操作和更精密的设备。不注意上述的细节将会导致修复的早期失败。但后牙复合树脂的正确的充填和调磨能是修复体正常行使功能10年甚至更长。
声明和致谢 作者对luisfelipemartins,laborat6riodefilmes nosesuperficie，以及defisicaufsc部所提供原子力显微镜的使用给予感谢。作者与文中所讨论材料的相关公司并无任何经济利益。 评论 直接复合树脂修复：获得预期后牙效果的临床操作回顾williamh．liebenberq,bsc,bds,dds本文回顾了直接后牙树脂充填技术。作者用了二个临床病例研究来强调这项技术的粘接过程喝保守性洞型设计的优点。
在本文的大部分，与临床相关的操作过程都是通过图文并茂来有效的说明。除了在选择颜色时，骀面少量分层堆积树脂光固化的技术。在临床医生的选择中，即使最挑剔的患者，a1颜色也可以满足后牙的美观要求。有趣的是，作者在深洞型的一层选择较浅的颜色．这和以往出版物所强调的使用较深的颜色来模拟牙本质深层结构的色调。
读者会注意到医生对出现着色的窝沟点隙并不治疗，作者的理由为患者良好的口腔卫生能够保证仅需要在复诊时的进行监控。聪明的读者不会形成该方法灵敏性的观点，因为病例报告并没有揭示了人群中的危险因素和龋病环境的其它决定性因素。不过本文的题目包含了预测性，所以讨论保留出现的“病损”的决定具有重要意义。
牙合面窝沟龋诊断的问题引出了很多的争议和不同的观点：然而文献中指出了专业遵循的方向。2001年3月举行的美国n，h龋病预防和治疗共识发展会上强调需要具有明确诊断价值的龋齿治疗协议。大多数的临床医生都会被x线片和临床检查中没有明显龋坏的牙齿的龋坏范围和程度感到意外。龋蚀活性的解释具有很强的主观性，这里有文献综述者的观点，有效的工具例如激光荧光仪(ka vo’s口lagnodent)应使用于该过程以确定是否需要治疗。尽管激光荧光仪有助于牙本质龋坏鉴别的假阳性结果，但视觉的检查主要依赖于窝沟的变色，这应与正常的骀面进行正确的鉴别。
读者应该继续查阅文献，因为将来发展的新技术能够为已经确立的牙骀龋诊断方法提供更多的补充信息。临床鉴别依赖于患者的病史、医师的视觉、x线片的读阅及疾病的可能性，这仍然是患者最佳治疗中最重要的方面。本新闻共5页,当前在第1页12345
责任编辑：孙昕
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