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单皮质小夹板骨接合器是在精确的解剖认识及广泛的生物机械力学实验基础上发展起来的特殊器械。这是用非加压型柔质小型接骨板和短螺钉作骨外侧皮层内固定术。此种接骨板具有一定的柔曲性，它可直接固定与张力区附近，如下颌骨外斜嵴等部位。 Champy及其同事进一步研究，完善了这一技术，并设计加工接骨板，称之为Champy系列，主要论点为：①生理压应力（承重）包括压电效应或机械化学效应等，能激活成骨细胞。相反，刚性太强的接骨板，不仅难以弯曲成型与骨面贴合，还可能产生应力遮挡效应即张力和压力作用于接骨板，骨的应力显著减少，使骨组织缺乏适当的生理刺激而导致骨吸收和疏松，故采用柔质合金加工成不同长度②下颌下缘已经存在生理性压力区，轴向加压接骨板用于该区很难说是合乎逻辑的，故Champy系列接骨板为非加压型、接骨板上的螺孔是普通圆形孔；③在下颌骨，接骨板的理想位置（图1），应在牙槽突张力区与下颌下缘压力区的中间带，但理想的位置又叠盖于牙根和下牙槽神经，如在下颌骨联合部，常需2块接骨板。首先，一块接骨板固定于下颌下缘；其次，再在其上相距5mm，在牙根尖下部平行固定另一块接骨板，以中和牙槽缘的张力和抵消扭力，即对抗和转化张力为压应力，使骨折断面密切接触。 根据接骨板螺孔的直径为2.1mm，呈30度沉头斜坡，螺钉长度：5-15mm不等，必须与钢板同质，以免有害的氧化-还原蚀损作用。常用接骨板为4-6孔，常用的螺钉长度为5-7mm 。
一、解剖学基础 （一）下颌骨解剖小夹板骨接合器是一种具有创新意义的器械，实验室结果及临床应用表明：使用小夹板单皮质固定足以对抗由咀嚼力产生的各种不同的张力。由于小夹板是用螺丝固定于骨上，因此以下几点需要了解： 1、固定螺丝的区域能提供足够的固位力。 2、牙根尖及下齿槽神经的解剖位置（以避免再拧入螺丝的过程中损伤这些结构）。 下颌骨体部外层骨皮质平均厚3mm，能够为骨接合器提供足够的固位和支持。颏部骨皮质较厚，外斜线起于冠状突，止于磨牙区，加强了此区的骨皮质。下颌骨横断面显示在颏部下颌下缘骨皮质最厚，而在第三磨牙之后则位于下颌骨上缘。 牙槽突附近的骨厚度各不相同，此区的骨结构及牙根部的解剖形态决定螺丝不能固定于此区。为了避免损伤根尖组织，螺丝拧入部位最好距离颌平面三个牙冠长度。 下齿槽神经走行于下颌管内，从下颌小舌至颏孔形成凹面向上的弧线。测量表明，从后向前，下齿槽神经逐渐靠近外层骨皮质并逐渐靠近下颌下缘，其最低点距下颌下缘8-10mm，在此区域平均骨皮质厚5mm，也有病例为3mm。当下齿槽神经距颏孔1mm左右时，下颌管转向上向前。颏孔位于牙槽嵴与下颌下缘中份，正对第二前磨牙。有时颏孔位置可高于根尖位置，因此，此区域的骨愈合器有可能引起牙齿根尖的损害。 在大多数病例中下颌管包绕着神经血管束形成一个骨性通道，但是有的患者的骨性结构发育不完全，在活体预备的下颌骨上的实验表明，在下颌管中拧入螺丝并不总是导致神经损伤，有时神经可从器械旁边滑开。相对拧入螺丝的过程来说钻孔时更容易损伤神经。 值得注意的是，随着年龄的增长，牙槽骨萎缩，下颌骨仅由两层骨皮质构成。在无牙颌病例中，下颌骨扁平的上缘由硬质骨构成，不能为螺丝提供良好的固位。儿童的下颌骨体中有牙胚存在。 牙槽嵴表面由粘骨膜覆盖，当骨折发生的时候牙龈常被撕裂，使牙槽骨暴露于口腔中，如果12小时内未处理可发生感染。出生后一年内下颌骨血供来至于下牙槽动脉，以后逐渐由骨周血管代替，在成年人下颌骨血供完全依靠骨膜供给。所以在此区域应避免大范围骨膜剥离以保证血供，因此经粘膜经路较经皮径路常用。 （二）面中份解剖结构 面部骨皮质厚度各处不一，骨皮质较厚处适于骨愈合器的安放包托颅骨、颧骨、眶周、颧弓及眶下孔周围骨。构成面部各窦的骨壁太薄，不能为骨愈合器提供足够的固位，只适于用微小夹板固定（图2）。
额骨厚4-9mm眶上缘特别适于安置夹板，但术中应注意额窦的位置。此区可将螺丝旋进5mm而不损伤硬脑膜，顶骨也可为螺丝固位提供足够的厚度。 颧额突呈三角柱形，由致密的骨皮质构成，可以为螺丝提供足够的支持，颧额突粘骨膜易于剥离颧额缝处除外。 眶外缘骨嵴延伸至颧弓，为螺丝固位提供了足够的固位力。在手术中应使用适合的牵引器来保护眼睛。颅前窝最低点位于颧额缝上16-20mm，在水平方向上距眶上缘5mm，应避免颅前窝受到损伤。 眶下嵴区也由厚的皮质骨构成，由于没有肌肉或其它力作用于该处，所以不必将夹板固定于其上。如果有些区单独骨折而需要固定，可吸收绷带或微小夹板即可提供足够的机械固位作用。 上颌骨有两个支柱由密实强壮的骨构成，眶下孔的外下面（鼻上颌支柱或中间支柱）及颧突的外面（上颌支柱）。上颌窦的前壁较薄不适合用来支持小夹板。 最后，由于此区域涉及许多腔窦，有些腔窦中含有重要器官需要仔细保护，如果脑膜，眼球，牙根等。额窦，上颌窦，筛窦，鼻孔，口腔的壁较薄而脆，螺丝应避免拧入这些腔窦以防止感染，特别是额窦及鼻腔。二、生物力学原理
单皮质小夹板骨接合器的生物力学原理是在数学模型及实验室研究基础上发展起来的。促进下颌骨骨折的愈合理想方法是通过运动建立起一种功能性治疗方案。治疗中应致力于： ·准确的解剖复位 ·完全稳定的固定以便受损部分可作无痛性运动 ·骨折片、骨折表面及其周围组织有良好的血供 （一）最佳骨愈合的生物力学要求： ·小夹板与螺丝能够承受常规状态下下颌骨所受的拉力及转矩所引起的各种不同的应力。 ·夹板可塑形以顺应骨外形，特别是位于联合区及磨牙区的夹板，要保证解剖形态的恢复及重建良好的咬合关系。 ·夹板尺寸适度以尽量减小骨膜损伤及骨折部位暴露；口腔粘膜在无张力下覆盖夹板。 ·螺钉尺寸要与骨皮质厚相匹配。 （二）咀嚼在下颌骨上的分布： 下颌骨咀嚼应力的分布决定了骨结合夹板放置的位置。 咀嚼运动中肌肉的活动可分：颞肌力，嚼肌力及嚼物的反作用力。嚼物时所产生的反作用力对骨折的制动有较大的负面影响。 了解由于这些咀嚼力而产生下颌骨上的应力分布很重要，生理协同肌群在下颌骨的上缘产生拉应力而下缘产生压应力。 （三）下颌骨理想骨接合线（图1）的确定 根据下颌骨独特的解剖结构和生物力学研究确定了理想的下颌骨体的骨接合线。骨接合线与位于牙槽突基底部根尖下区的张力线相吻合。在此区域小夹板可用单皮质螺丝固定，具体位置如下： ·位于颏孔以后的小夹板可被安置于牙根以下，下齿槽神经以上的区域。 ·下颌角区的小夹板可安置于外斜线区的内面。如果此区已被破坏，尽量将小夹板固定于外皮质的上部。 ·在下颌骨前份，两侧颏孔之间，除在顶部安置小夹板，同时需要在下颌骨下缘安置小夹板以平衡转矩。 因此，这种单皮质骨接合术可以平衡骨折部位所受张力及位移，并恢复其固有的生理性自身压缩。使用双皮质螺丝时骨折处间压缩则达不到这种效果。而粉碎性骨折则需附加夹板以重建生理应力及平衡转矩。无牙颌病例中夹板应安置于下颌骨的外侧骨皮质，此区咬合力在下颌骨的上缘产生张力，夹板禁止被安放在硬化的扁平的上缘。 （四）面中份修复的生物力学原理及原则 颅骨与面产中骨髂所受应力非常复杂，使骨接合夹板受到各个方向各种不同的力，主要是与压应力相反的拉力与扭力，它来源于咀嚼力与舌压力，及由咬肌及冀外肌活动产生的力。这种力相对于下颌骨所受的力较弱小，且容易平衡。 面中份手术技巧涉及到整形外科及重建颅颌外科，将使用直接固定和即刻骨移植，在重建咬合后，修复原则包括以下几点：①上颌前支柱的重建是修复上颌骨的关键。②上颌支柱的暴露及固定可保证精确的解剖结构重建。③用小夹板加固不稳定支柱或用即刻骨移植修复粉碎骨支柱或严重损害的支柱，可以使最严重的损伤得到修复及固位而不使用颅骨悬掉或外固定。④骨支柱的重建可避免术后发生的面中份塌陷，伸长及继发畸形。 选择题 1．下颌骨体部外层骨皮质平均厚______mm A. 3 B. 4 C. 5 D. 6 E. 2.5 答案 2. 下列那些部位不宜放置小夹板： A. 颧额突 B.上颌窦前壁 C.颧牙槽嵴 D.眶外缘骨嵴 E.额骨 答案 3.下列那个不符合最佳骨愈合的生物力学要求 A. 夹板顺应骨外形塑形 B. 夹板尺寸适度以尽量减小骨膜损伤及骨折部位暴露 C.口腔粘膜在无张力下覆盖夹板 D.螺钉在骨折线上 E.螺钉尺寸要与骨皮质厚度相匹配 答案
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