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第二节 牙周病（periodontal disease）
牙周病是指发生在牙齿周围组织的疾病。根据病变侵犯的部位分为龈炎和牙周炎两类。龈炎的病变主要发生在牙龈组织。牙周炎的病变则同时侵犯牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质。本病在早期多无自觉症状，易被忽视，往往在发展较为严重时才被发现。因此，定期检查，及早发现，早期治疗有重要意义。
一、病因
牙周病的病因比较复杂，总的分为局部和全身两方面的因素。局部因素具有相当重要的作用，全身因素可影响牙周组织对局部刺激的反应，两者之间有密切关系。
局部因素
1．菌斑是指粘附于牙齿表面的微生物群，不能用漱口、水冲洗等去除。现已公认，菌斑是牙周病的始动因子，是引起牙周病的主要致病因素。
2．牙石是沉积在牙面上的矿化的菌斑。牙石又根据其沉积部位和性质分为龈上牙石和龈下牙石两种。龈上牙石位于龈缘以上的牙面上，肉眼可直接看到。在牙颈部沉积较多，特别在大涎腺导管开口相对处如上颌磨牙的颊侧和下颌前牙的舌侧沉积更多。龈下牙石位于龈缘以下、龈袋或牙周袋内的根面上，肉眼不能直视，必须用探针探查，方能知其沉积部位和沉积量。龈下牙石在任何牙上都可形成，但以邻面和舌面较多。
龈上牙石中无机盐的主要来源是唾液中的钙、磷等矿物盐。龈下牙石主要是龈沟液和渗出物提供矿物盐。
牙石对牙周组织的危害，主要是它构成了菌斑附着和细菌滋生的良好环境。牙石本身妨碍了口腔卫生的维护，从而更加速了菌斑的形成，对牙龈组织形成刺激。
3．创伤性咬合在咬合时，若咬合力过大或方向异常，超越了牙周组织所能承受的合力，致使牙周组织发生损伤的咬合，称为创伤性咬合。创伤性咬合包括咬合时时的早接触、牙合干扰、夜间磨牙等。
4．其他包括食物嵌塞、不良修复物、口呼吸等因素也促使牙周组织的炎症过程。
全身因素
牙周病的发生，局部因素是主要的。全身因素在牙周病的发展中属于促进因子，全身因素可以降低或改变牙周组织对外来刺激的抵抗力，使之易于患病，并可促进龈炎和牙周炎的发展。
全身因素包括有：内分泌失调、如性激素、肾上腺皮质激素、甲状腺素等的分泌量异常。饮食和营养方面可有维生素C的缺乏、维生素D和钙、磷的缺乏或不平衡、营养不良等。血液病与牙周组织的关系极为密切，白血病患者常出现牙龈肿胀、溃疡、出血等。血友病可发生牙龈自发性出血等。某些药物的长期服用如苯妥英钠可使牙龈发生纤维性增生；某些类型的牙周病如青少年牙周炎患者往往有家族史，因而考虑有遗传因素。总之，牙周病的病因比较复杂，在治疗时不仅要注意局部因素的消除，也要考虑到全身的状态，以便获得较好的治疗效果。
二、边缘性龈炎（Marginal Gingivitis）
边缘性龈为简称龈缘炎。病变主要局限于牙龈的边缘及龈乳头，不波及深层牙周组织。主要局部刺激因素所引起，如菌斑、牙石、食物嵌塞和不良修复物等。
临床表现
自觉症状不明显，偶有牙龈炎、痒感、或有口臭。当有局部刺激时如刷牙、咬硬食物和吮吸等，可出现牙龈出血。患者往往因此就诊。检查可见有牙石附着于牙颈部。牙龈颜色由淡红色变为深红色。牙龈质地松软并可有轻度肿胀，以致使牙龈边缘变厚，龈乳头变圆钝。探诊时牙龈易出血。
治疗
主要是去除局部刺激因素，如通过专科龈上洁治器作洁治术以清除菌斑和牙石。消除食物嵌塞，去除不良修复物等；炎症较重时可配合局部药物治疗，如用1～3％地过氧化氢液冲洗龈沟，拭干后涂以10％碘合剂或2％碘甘油，用0.05～0.2％洗必太液或复方硼砂漱口液、0.3％氯化锌液等含漱。治疗后需注意口腔卫生的维护。教会患者正确的刷牙方法，坚持早晚刷牙、饭后漱口，保持口腔清洁，以巩固疗效。
三、肥大性龈炎（Hypertrophic Gingivitis）
肥大性龈炎是牙龈组织受到长期的局部刺激所引起的慢性炎症，表现以牙龈明显的炎性肿胀、增生为特征。病变可累及附着龈。多见于青春期，以上下颌前牙唇侧牙龈为好发部位。
病因除引起边缘性龈炎的局部因素外，尚可有口呼吸、牙齿排列或咬合的异常。青春期内分泌的改变，特别是性激素的变化，也易诱发本病。
临床表现
牙龈肿胀肥大，呈深红色或暗红色，组织松软，探诊易出。牙龈乳头呈球状突起（附图1）。肿胀的牙龈常可覆盖前牙唇的1/3或更多。由于牙龈肥大，使龈沟加深而形成龈袋，袋内易藏食物，细菌易滋生，自洁作用差，故炎症加重，可有深性分泌物。若身体抵抗力降低时，可出现单发或多发性的龈脓肿，特别以龈乳头区较多见。附图1肥大性龈炎
自觉症状可有刺激性牙龈出血、发胀、口臭等。病变后期，因纤维增生而使牙龈质地较为坚韧，炎症也有减轻，又称增生性龈炎。
妊娠期间发生的肥大性龈炎，称妊娠期龈炎（Pregnancy gingivitis）。有时个别龈乳头肿胀成球状且常带蒂，称妊娠期龈瘤。分娩后，肥大的牙龈一般可自行消退。
某些系统性疾病也可出现牙龈的肥大或增生改变。应注意鉴别，如：
白血病由于白细胞增多，在末梢血管内淤积，造成牙龈肿胀和肥大，龈色苍白，如伴有炎症则龈缘充血并有渗血现象。病情严重者，龈乳头或龈缘出现坏死，并有口臭。
维生素C缺乏性龈炎。整个牙龈呈紫红色，易出血。重者，龈缘坏死，口臭明显。
长期服用苯妥英纳的病员，可出现牙龈增生，其特征是颊、舌侧牙龈同是增生，呈结节状，质坚实，色浅淡，不易出血（附图2）。 附图2内服苯土英钠后牙龈增生(上颌)
治疗
1．去除局部刺激因素如刮除牙石，消除食物嵌塞，去除不良修复物等，对口呼吸者，应针对原因，加以处理。有咬合异常者，可磨改牙齿或作正畸治疗。
2．药物治疗可用1～3％过氧化氢液冲洗龈袋，袋内上碘合剂或灭滴灵、螺旋霉素药膜，并有漱口剂含漱等。若有脓肿发生时，可配合抗菌药物的治疗。
3．手术治疗经上述治疗后仍不能使牙龈恢复正常生理外形者，可作牙龈切除术。
由系统性疾病引起的牙龈肥大，应先进行系统性疾病的治疗，再配合适当的局部治疗。如白血病引起者，应先到内科诊治，不应轻率地进行牙石刮除或手术。
四、单纯性牙周炎（Simple Periodontitis）
单纯性牙周炎是指主要由局部因素引起的牙周支持组织的慢性炎症。发病年龄以35岁以后较为多见，故又名成人牙周炎。常由龈炎进一步发展而来，如龈炎未能及时治疗，炎症可由牙龈向深层扩散到牙周膜、牙槽骨和牙骨质而为牙周炎。由于早期多无明显自觉症状而易被忽视，待有症状就诊时往往已较严重，甚至已不能保留牙齿。因而必须加强宣教，使患者早期就诊和及时治疗。
单纯性牙周炎的病因与龈炎基本相同，包括菌斑、牙石、食物嵌塞及不良修复物等因素。此外，若同时伴有较明显的咬合创伤，可加重牙周组织的破坏，此时又名复合性牙周炎。
临床表现
早期自觉症状不明显，患者常只有激发生性牙龈出血或口臭的表现，与龈炎症状相似。检查时可见龈缘、龈乳头和附着龈的肿胀、质松软，呈深红色或暗红色，探诊易出血。随着炎症的进一步扩散，出现下列症状：
牙周袋形成：由于炎症的扩展，牙周膜被破坏，牙槽骨逐渐吸收，牙龈与牙根分离，使龈沟加深而形成牙周袋。可用探针测牙周袋深度。X线检查时可发现牙槽骨有不同程度的吸收。如图3-7～11.
牙周溢脓：牙周袋壁有溃疡及炎症性肉芽组织形成，袋内有脓性分泌物存留，故轻按牙龈，可见溢脓。并常有口臭：
牙齿松动：由于牙周组织被破坏，特别是牙槽骨吸收加重时，支持牙齿力量不足，出现牙齿松动、移位等现象。
此时患者常感咬合无力、钝痛，牙龈出血和口臭加重。当机体抵抗力降低、牙周袋渗液引流不畅时，可形成牙周胀肿。此时牙龈呈卵圆形突起，发红肿胀，牙齿松动度增加，有叩痛。患者感局部剧烈跳痛，有时同时出现多个部位的脓肿，称多发性牙周脓肿。此时患者可有体温升高、全身不适，颌下淋巴结肿大、压痛等症状。
图3-7 正常牙槽骨
图3-8 牙槽骨Ⅰ度吸收
图3-9 牙槽骨Ⅱ吸收
图3-10 牙槽骨Ⅲ吸收
图3-11 牙槽骨Ⅳ吸收
单纯性牙周炎早期应注意与边缘性龈炎的鉴别。当出现牙周脓肿时应与牙槽脓肿作鉴别（图3-13，13，表3－1）。
图3-12 龈炎与牙周炎的区别 图3-13 牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别
表3－1 牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别诊断
牙周脓肿
牙槽脓肿 脓肿部位
牙周袋区
接近前庭沟的根尖部位 牙冠情况
一般无龋
有龋坏或其他牙体疾病 牙周袋
有
无 牙齿松动
有
可有 牙髓活力
有
无 X线照片显示
有牙槽骨吸收,尖周正常
牙槽嵴无变化,尖周有骨质稀疏区
五、青少年牙周炎（juvenile periodontitis）
青少年牙周炎是指发生在青少年时期的一种特殊类型的牙周炎。病情发展较快。病因尚未完全清楚。局部因素主要为特异性细菌的感染。全身因素主要是机体防御能力缺陷特别是患者周围血的中性多形核白细胞趋化功能的异常。若同时存在其他的局部因素时，则可加重病情的发展。
青少年牙周炎患病率低，约为0.1～3.4％，女性多于男性，发病年龄是在青春期，由于年龄小，易被忽视，就诊时病情常已较严重，以致在青年时期就可丧失牙齿，影响了患者的身心健康。因此，进行普查、早期防治是口腔医务工作者的重要职责。
临床表现
一般分为两种类型：1.局限型青少年牙周炎。病变局限于切牙和第一磨牙。2.泛发型青少年牙周炎。病损波及全口多数牙齿。
病变早期就可出现牙齿的松动、移位，特别是上颌切牙和第一磨牙更为明显，严重时上颌前牙呈扇形展开。形成深而窄的牙周袋，X线片显示有牙槽骨的吸收，常纵型和横型吸收并存。但牙龈炎症往往不明显，口腔卫生情况一般较好。当病情继续发展，菌斑和牙石增多，牙龈炎症明显时，所出现的症状同单纯性牙周炎。
青少年牙周炎和单纯性牙周炎的治疗。
局部治疗
1．针对局部刺激因素，可作龈上洁治术（图3-14）或龈下刮治术，必要时调整咬合、消除食物嵌塞和纠正不良修复物等。 图3-14 牙石刮除术
2．牙周袋的处理：牙周袋溢脓时，可用1～3％过氧他氢液冲洗，袋内置10％碘合剂或螺旋霉素、灭滴灵等药膜。在去除局部因素后，浅袋可用碘酚液烧灼。较深的袋需作牙周手术，以消除牙周炎。牙周袋深达根尖、牙齿松动明显时可考虑拔除。
3．松牙固定，经上述治疗后，炎症虽已消除，但牙齿仍松动者，可作暂时性或永久性的牙周夹板以固定松动的牙齿。
4．牙周脓肿的处理：脓肿已局限时，可切开引流。牙周袋也应同时作冲洗、上药膜或碘甘油等。
全身治疗
主要是增强全身抵抗力并积极治疗与牙周炎有关的系统性疾病。发生牙周脓肿时，全身反应较重的患者，应口服有关抗菌药物控制感染，并注意休息。
中医辩证论治。
祖国医学对牙周病的认识早有记载，并着重辩证论治。如：
1．肾阴虚型：宜滋阴补肾，用六味地黄汤加减。
2．肾阳虚型：宜温补肾阳，用附桂地黄丸加减。
3．胃经实火型（牙周脓肿）：宜清胃泻火，用清胃汤加减。
总之，牙周炎的治疗是由一系列的综合治疗措施来完成的。为了巩固疗效、防止复发，应进行口腔卫生的宣教，定期复查，必要时再予以适当的治疗，如刮除菌斑、牙石或药物治疗等。
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